15th International Myeloma Workshop (Taller Internacional del Mieloma) se reúne en Roma en unos días, la próxima semana. Me ha parecido interesante traducir esta entrevista realizada al Dr. Ola Landgren, investigador médico de mieloma, en donde resume los puntos más importantes que se trataron en ASCO, EHA y en la Cumbre del International Myeloma Working Group a las puertas del verano.

Dr.Ola Landren
Dr.Ola Landren

Las reuniones anuales de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y la Asociación Europea de Hematología (EHA) se llevaron a cabo a principios de este mes. A dichas  reuniones asistieron decenas de miles de médicos de todo el mundo, y contaron con una gran variedad de presentaciones orales, carteles y mensajes de los resúmenes que explican  los resultados de una nueva investigación oncológica relacionadas con la hematología.

Además el Grupo Internacional  de Trabajo del Mieloma (IMWG) celebró su cumbre anual 2015 después de la reunión de ASCO e inmediatamente antes de la reunión de la  EHA. La cumbre es una oportunidad importante cada año para  los principales investigadores de mieloma y es donde debaten cuestiones clave en su campo, consideran formas de colaborar más cercanas, y planean nuevos ensayos clínicos y estudios de laboratorio.

En una entrevista con el fundador de The Myeloma  Beacon  Boris Simkovich, el  Dr. Landgren,  Jefe del Servicio de Mieloma en el Memorial Sloan Kettering Cancer  de Nueva York, compartió sus pensamientos sobre la investigación relacionada con el mieloma  en las reuniones de ASCO, EHA e IMWG este mes.

Boris Simkovich: Comencemos nuestro análisis centrándose en la ASCO y reuniones EHA. Con cual resultado  de la  investigación del mieloma  presentado en las dos reuniones se siente más satisfecho y considera más importante?.

Dr. Landgren: Creo que hubo varias novedades relacionadas con el mieloma emocionantes. Algunos de los resultados más importantes fueron:

Datos de fase 3 para elotuzumabelotuzumab en combinación con Revlimid (lenalidomida) y dexametasona , en comparación con Revlimid y dexametasona sola, mostró una mejora significativa y clínicamente significativa en la supervivencia libre de progresión. Tenemos una nueva clase de fármaco para el  mieloma.

Más datos acerca de los anticuerpos monoclonales CD38 – Estas potenciales nuevas terapias del  mieloma incluyen daratumumab, SAR650984 y MOR202. Sus datos parecen prometedores. Incluso en pacientes con mieloma en recaída fuertemente pretratados, esta clase de fármacos ofrece resultados fuertes como monoterapia. Había también algunos datos que sugieren que los agentes inmunomoduladores (IMiDs) como Revlimid y Pomalyst (pomalidomida, Imnovid) pueden aumentar la cantidad de CD38 que  se encuentra en la superficie de las células de mieloma. Eso será interesante para explorar más a fondo en los enfoques de terapia de combinación.

Actualización y nuevos datos sobre Kyprolis – Los resultados del ensayo ASPIRE se actualizaron y mostraron una  impresionante larga supervivencia libre de progresión para Kyprolis (carfilzomib), Revlimid y Dexametasona (KRD) en el mieloma en recaída. Además, había nuevos resultados del estudio ENDEAVOR comparando Kyprolis y Dexametasona frente a  Velcade (bortezomib) y Dexametasona en el mieloma en recaída. Estos mostraron respuestas significativamente más profundas y más largas para Kyprolis / Dexametasona. Otro estudio mostró que el tratamiento KRD profundizó su  respuestas después de la terapia inicial: KRD seguido por altas dosis de Melfalán y trasplante de células madre.

Nuevos conocimientos sobre la biología de la enfermedad – Un estudio molecular que utiliza la secuenciación del exoma y SNP  tanto en la  Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto (GMSI)  como en  el mieloma. Demostró que la  GMSI es  altamente anormal genéticamente . ¿Tal vez el desarrollo de mieloma tras la  GMSI se deba a alteraciones en las células circundantes en la médula ósea, en lugar de cambios directamente en las células plasmáticas? Futuros estudios nos dirán más.

Se presentaron  otros estudios pero  estos son los que me gustaría destacar como particularmente importantes.

Volviendo a los resultados de  elotuzumab . La supervivencia libre de progresión  para la combinación elotuzumab-Revlimid-dexametasona fue superior a la observada para Revlimid y Dexametasona sola. Sin embargo, la supervivencia observada con la combinación de tres medicamentos en los resultados presentados en ASCO y EHA no era tan importante como se había visto en una Fase 2 ,de un  estudio anterior, probada la combinación en un grupo similar de pacientes.

¿Cómo te  afecta esto  a ti y a otros especialistas de mieloma?¿ están valorando los resultados de elotuzumab? ¿Hay alguna decepción? ¿O piensas  que es realmente importante ahora que  tenemos un ensayo comparativo que muestra un claro beneficio para la combinación elotuzumab con Revlimid y Dexametasona?

Cada estudio es diferente. Las comparaciones entre los estudios tienen que realizarse con precaución ya que los pacientes pueden ser diferentes en términos de la biología de la enfermedad, las comorbilidades, etc. Además, un solo centro de fase 2 tienen el potencial de ser parcial, por ejemplo, si el centro es muy bueno en cuidar y tratar a los pacientes con una enfermedad determinada.

Por lo tanto, el estándar de oro para el desarrollo de fármacos tiene varios pasos cuando se trata de las diferentes fases de los ensayos: Fase 1 para definir la dosis óptima en relación con la seguridad; Fase 2 para evaluar si hay una señal de apoyo del efecto; y la Fase 3 aleatoria para comparar la nueva terapia para una terapia establecida (que sirve como control). Esta es la norma.

En cuanto a elotuzumab, el estudio aleatorizado de fase 3 mostró beneficios de supervivencia libre de progresión significativa y clínicamente significativas al comparar elotuzumab + Revlimid / dexametasona frente Revlimid / dexametasona. Creo que los resultados son sólidos.

En el mieloma  aún no tenemos una terapia curativa establecida para ofrecer a nuestros pacientes. Claramente elotuzumab se suma a lo que ya tenemos (Revlimid / dexametasona). Esto es importante para los pacientes que han recaído y necesitan terapia. Como médicos, tenemos muchas opciones para elegir.

Creo que los datos para elotuzumab son sólidos y que apoyo el hecho  que elotuzumab podría ser otra opción.

En cuanto a las terapias de anticuerpos monoclonales CD38, ¿hubo algo en los últimos resultados de daratumumab que sorprendiera?.  Además, las dos últimas reuniones dieron algunos atisbos iniciales en la efectividad potencial de MOR202, otro anticuerpo monoclonal CD38. ¿Cuáles son tus impresiones  hasta el momento de la droga sobre la base de esos atisbos – ¿Se ve como que va a tener el mismo nivel de actividad anti-mieloma que se ha visto, por ejemplo, en daratumumab?

No hay nada que me sorprenda negativamente respecto a daratumumab. Los estudios siguen mostrando resultados impresionantes.

MOR202 parece interesante también. Hasta ahora hemos visto datos sobre la dosificación y toxicidad. Es demasiado pronto para comentar sobre el impacto de este fármaco en pacientes y especular si hay una diferencia o no entre daratumumab y MOR202. Necesitamos más datos!

Pensé que  el impacto de agentes inmunomoduladores (IMiDs) en la cantidad de CD38 que  se encuentra en la superficie de las células plasmáticas era un interesante estudio. ¿Hay un beneficio clínico al usar IMiD y anticuerpos monoclonales CD38 juntos? Esto tiene que ser evaluado para todos los anticuerpos monoclonales CD38.

¿Podemos hablar un poco más sobre los hallazgos relacionados con GMSI y mieloma basado en análisis genéticos detallados? Usted mencionó que el estudio encontró que GMSI es que    es  altamente anormal gnéticamente”. ¿Puede describir un poco más  lo que quiere decir con esto, y por qué le lleva a preguntarse, por ejemplo, si “el desarrollo del mieloma después de GMSI [podría ser] debido a alteraciones en las células que rodean a la médula ósea”?

El estudio realizado por el grupo de Gareth Morgan incluyó tanto  toda la secuenciación del exoma  como los  ensayos de SNP en serie. Se examinó GMSI, así como muestras de mieloma. (Nota del editor: “secuenciación del exoma Todo” determina la secuencia completa de moléculas de ADN en los genes de una célula; “ensayos SNP serie” son pruebas para determinar si los genes de una célula tienen secuencias pre-especificado de ADN en lugares específicos en los genes.)

A principios del año pasado, un estudio publicado en la revista Cáncer Cell informó de los resultados de la secuenciación del exoma de más de 200 muestras de células de mieloma. Los investigadores encontraron heterogeneidad genética masiva, lo que sugiere que cada paciente con mieloma recién diagnosticado tiene de 5 a 10 (o más) mielomas paralelos sucediendo  al mismo tiempo. Estos mielomas paralelos tienen diferentes susceptibilidades a una terapia determinada. Algunos responden bien, otros no.

Volviendo al nuevo estudio realizado por Morgan y sus colegas que se presentó en la reunión de EHA, muestra que GMSI tiene heterogeneidad genética similar a lo que se vio en el mieloma en el estudio publicado el año pasado. El estudio EHA es el  primera que  ha hecho este tipo de análisis en GMSI.

En general, necesitamos más de un estudio que muestre algo antes  que podamos concluir algo definitivo. Este estudio sugiere que la transformación de GMSI a mieloma no se debe a una única anomalía genética. De hecho, debido a que las células son  genéticamente anormales masivamente ya durante la  GMSI, se plantea la posibilidad de que hay algo fuera de las células tumorales que controla su destino. Tal vez las células circundantes en la médula ósea producen factores que mantienen las células GMSI sin progresión. Tal vez hay factores que, de repente, se producen y estimulan las células GMSI para convertirse en mieloma sintomático. Tal vez hay otros mecanismos, o un rango o combinación de mecanismos.

Sobre la base de estos nuevos datos, necesitamos reproducirlos. En caso de repetirse, los estudios futuros tendrán que mantener un ojo en las células no tumorales también. Esto es  una novedosa información. El  Dr. Morgan tiene un montón de buenas ideas y datos sobre la biología del mieloma múltiple.Lo respeto mucho. Estamos desarrollando nuevas colaboraciones en estos momentos.

Dos cuestiones que son actualmente de gran interés para los pacientes con mieloma son el papel del trasplante en la terapia inicial para pacientes recién diagnosticados, y el papel de la terapia de mantenimiento después de la terapia inicial. ¿Hubo nuevos resultados en  ASCO o reuniones EHA que piensas podría afectar las decisiones sobre estos temas?

No hubo nueva información que nos pueda guíar  en nuevas direcciones con respecto a estos dos temas.

Sin embargo, mirando el panorama general, creo que es justo decir que nos estamos  moviendo en  dirección a la terapia continua (mantenimiento) para prevenir una recaída.

Además, creo que es justo decir que hay un movimiento hacia la orientar respuestas más profundas, incluyendo la enfermedad  mínima residual (EMR) de resultado negativo, con el uso de medicamentos más novedosos. Esto es cierto tanto en recién diagnosticado como en pacientes en recaída, y se está elevando el interés en el uso de combinaciones de cuatro fármacos, como Kyprolis, Revlimid, Ciclofosfamida, y el régimen de la Dexametasona, para el que los primeros resultados del ensayo UK Mieloma XI fueron presentados en la reunión EHA.

El movimiento orientado a buscar  respuestas más profundas destaca además, a su vez, la necesidad de definir mejor el papel futuro del trasplante autólogo en el mieloma – temprano versus demorado- ¿y para quién? Pequeñas muestras  en muchos de los estudios presentados en  ASCO y reuniones EHA confirman que estas importantes preguntas están sobre la mesa.

La cumbre anual del Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma 2015 tuvo lugar en Viena entre la ASCO y reuniones EHA. Al mirar hacia atrás a la cumbre de este año, sobre  las discusiones y decisiones que pueden haber sido realizadas durante la reunión, ¿ crees que va a tener el mayor impacto en la comunidad de mieloma en los próximos años?.

Hubo muchas discusiones durante la Cumbre. Desde mi perspectiva, creo que los temas principales fueron:

Las características moleculares Estamos aprendiendo más y más sobre cómo el “perfil molecular” de la enfermedad de un paciente – su genética detalladas y biomarcadores – afecta la forma en que la enfermedad responde al tratamiento. Y, en la cumbre, discutimos varias cuestiones importantes relacionadas con este tema: ¿Cuál debe ser el papel de los perfiles moleculares? ¿Cuándo debe hacerse … y cómo?

Creo que la conclusión fue que hay muchas nuevas tecnologías para perfiles moleculares que están disponibles en este momento, o que estarán disponibles en un futuro muy próximo. También creo que el consenso fue que el banco de muestras de médula ósea es el camino a seguir para los nuevos ensayos. Los debates y las decisiones  serán sobre qué ensayos de perfiles son mejores para  un futuro próximo. Se necesita más discusión.

Diseño de estudios Como los  nuevos fármacos para el mieloma tardan más en obtener la aprobación, se hace más difícil para las drogas todavía en fase de desarrollo  demostrar estadísticamente que proporcionan un beneficio de supervivencia global. Muchas autoridades reguladoras de todo el mundo, sin embargo, requieren una prueba estadística de un beneficio de supervivencia global antes que se apruebe un nuevo medicamento  para el mieloma. Así que necesitamos estrategias para que las cosas avancen. Hubo discusiones sobre cómo estas estrategias deben desarrollarse y cómo las pruebas pueden ser diseñados para reflejar esas estrategias. Esto es importante, ya que sirve para fijar la batería  de nuevos fármacos que se están desarrollando para el mieloma. Hasta no haber desarrollado una cura establecida para el mieloma, necesitaremos nuevos fármacos.

Enfermedad mínima residual Este tema fue objeto de debate una vez más. Estaba claro que todo el mundo quiere incluir la EMR  como criterio de valoración en los criterios de respuesta  que se utilizan, por ejemplo, durante los ensayos clínicos. Las discusiones durante la Cumbre se centraron en la forma de aplicar este objetivo.

Parece que hay dos escuelas de pensamiento sobre este tema. Una es que la EMR debe definirse sobre la base de una prueba específica, es decir, “con el método X, EMR negatividad alcanzada “. La otra es que EMR debe definirse sobre la base de la sensibilidad, es decir, “Con el método X – o con otros métodos probados  alcanza sensibilidad igual o mejor – negatividad MRD alcanzada”.

Estoy de acuerdo en que es importante contar con un método de referencia. En mi opinión, sin embargo, tenemos que trabajar siempre para hacer las cosas mejor. Hasta que no tengamos una prueba que garantice una cura, necesitamos trabajar duro y desarrollar pruebas nuevas y mejores. Por lo tanto, estoy a favor de la solución de sensibilidad. Nos permitirá a todos a desarrollar nuevas estrategias.

Los costes de medicamentos – con más y mejores medicamentos, el coste del tratamiento se está convirtiendo en un tema aún más candente. Los nuevos medicamentos son caros. ¿Cómo podemos determinar qué medicamentos son los mejores, y cómo justificamos – financieramente – la combinación de una nueva terapia cara con otras drogas?

Esto será un hueso duro de roer. ¿Encadenar  medicamentos de alto coste dándoles secuencialmente será el camino a seguir? ¿O será mejor combinar y dar a todos juntos? ¿O ambos?¿ O no?Se necesitará más discusión sobre estas preguntas seguramente.

Clases de fármacos novedosos También se discutió durante la Cumbre sobre nuevas clases de fármacos para el mieloma. Con esto quiero decir diferentes clases de drogas  de las que encuentras cuando nos fijamos en cualquiera de las terapias de mieloma establecidos o terapias de mieloma en la línea de desarrollo a corto plazo.

Hablamos, por ejemplo, sobre los inhibidores  de control, solos y en combinación con agentes inmunomoduladores (IMiDs). También hubo discusión acerca de Selinexor, un inhibidor de la exportación nuclear; la terapia CAR de las células T, que está en desarrollo clínico temprano para el mieloma (es posible que tengamos una nueva estrategia aquí); y alrededor de un inhibidor del proteasoma 19S nuevo.

Se discutió sobre otras drogas también. La conclusión es que hay muchos medicamentos nuevos que se están desarrollando en estos momentos. Se ve muy prometedor.

Gracias por ser tan generosos con su tiempo y compartir con los lectores de The Myeloma  Beacon sus pensamientos acerca de las recientes reuniones ti. Sus perspectivas son siempre  muy apreciadas.

Gracias a vosotros . Me alegra  compartir puntos de vista  para asegurarse  que los pacientes tengan acceso a información nueva, importante. El campo de mieloma está avanzando más rápido que nunca. Cada 6 meses hay nueva información que tiene implicaciones clínicas. Es un momento emocionante con una corriente de nuevas y mejores opciones de tratamiento. El futuro parece muy brillante!

@teresaregueiro

Comunidad Española de pacientes con Mieloma Múltiple.

Traducido de http://www.myelomabeacon.com/news/2015/06/25/2015-asco-eha-imwg-summit-multiple-myeloma-highlights/

The Myeloma Beacon

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