Cuando el cáncer te deja solo

Cuando todos se van. Cuando te quedas solo frente al cáncer.

Hace tiempo que quería escribir sobre este tema: la parte mala del cáncer que no se cuenta, que nadie habla de ello en público y parece que no existe, pero si existe, más de lo que pensamos.

Estamos acostumbrados a escuchar testimonios de pacientes que cuentan una experiencia maravillosa con su familia, con sus amigos, que les han acompañado durante la enfermedad y nunca se han quedado solos. Es cierto, es una gran mayoría de personas afortunadas con esta situación.

Pacientes emocionalmente sostenidos por sus familias, por sus amigos, incluso por sus médicos, en cánceres como el nuestro son muy necesarios, el mieloma múltiple es una enfermedad de larga duración.con muchos altibajos tanto físicos como emocionales. Los familiares y cuidadores se esmeran por ayudar al paciente, acompañarlo a todas las citas médicas, el paciente se siente querido y su bienestar crece pues tiene un buen colchón afectivo.

En las últimas semanas he recibido varios correos de algunos pacientes a los que han dejado solos frente a la enfermedad, no, no busquéis una excusa no hay excusa posible para dejar a alguien solo frente a un mieloma o cualquier otro cáncer.

Tras una vida en común durante muchos años, el paciente recibe un diagnóstico como el del mieloma múltiple y su conyuge huye, buscará mil excusas para dejarte, te hará la vida imposible, y desde el principio observaras que te está dejando y está incluso maniobrando para que parezca que la culpa es tuya: porque ya no eres la misma persona, porque no trabajas, porque no tienes la energía de antes, poque no follas tanto como a esa persona le gustaría. Da igual que estés a tratamiento, que los fármacos tengan efectos secundarios, que entre la enfermedad y los fármacos te vas quedando sin energia. Desde el minuto uno han decidido no acompañarte en esta nueva etapa de tu vida y te dejan.

En EEUU (los americanos siempre son más proclives a contar estas cosas) y dentro de los pacientes con mieloma se dice que hay muchos divorcios a causa de la dexametasona. Es cierto. La dexametasona puede llegar a convertirnos en Dr.Jeckyll y Mr.Hyde, en una persona hoy y en otra diferente mañana. Es el peaje que tenemos que pagar para ponernos bien porque estamos ENFERMOS, somos la misma persona pero con una enfermedad muy grave y necesitamos apoyo.

Cuando nos dejan solos, cuando nos deja nuestro cónyuge, cuando has estado toda la vida con una persona construyendo una familia, y has estado en los momentos malos también y has seguido adelante y, de repente, llega el cáncer y te quedas en la soledad más absoluta, esa persona decide que no quiere continuar contigo o hace todo lo posible para que la convivencia sea imposible.

La familia también te puede dejar, se cansa de que esto sea tan largo, o lo hacen ya desde el principio o lo van haciendo poco a poco, cuando ven que esto se alarga demasiado, que siempre vas a estar enfermo de una forma u otra te van dejando, se van cansando de preguntarte.

La semana pasada una persona en nuestra página de facebook nos contó que su familia la había dejado, los amigos se habían alejado…le contesté que debía buscar dentro de sí misma la forma de salir adelante, no le gustó mi contestación, me dijo que era filosofia barata. Hoy escribo esto por esa persona.

Los amigos también se pueden alejar, el cáncer continua dando miedo, no es contagioso pero parece que no saben que decir, que piensan que nosotros no somos los mismos, que les da miedo verse reflejados en un futuro espejo. Continuas siendo la misma persona pero, quizá, cambies en algunas cosas: antes tolerabas más y pasabas por alto muchas cosas, ahora ha cambiado ese nivel de tolerancia y has aprendido a decir que no, algo que antes no hacías, dejan de llamarte personas que han pasado toda la vida contigo, incluso te exigen actuaciones imposibles en tu situación más vulnerable que tu realizas casi sin pensar pues lo único que quieres es que te quieran.

La soledad del cáncer, a consecuencia del mismo, es una de las emociones más fuertes que se puede sentir, te deja sin palabras, todos estamos solos, nacimos y morimos solos, pero durante ese tránsito construimos una vida rodeada de afectos y perder esos afectos porque estás enfermo es lo más ruin que le pueden hacer a un ser humano.

Pero, aunque siento no haber ayudado a esa persona que escribió en el facebook, no creo que haya sido filosofia barata lo que le dije. Para continuar tirando adelante cuando te dejan solo tienes que mirar hacia dentro, encontrar dentro de ti aquello que te puede renovar, una nueva vida, diferente, y aprender que estás solo, que debes hacer las cosas por ti mismo e intentar encontrar algo que te haga vivir de nuevo, en otras condiciones, con otro entorno, aprender a vivir con la enfermedad, convivir con el mieloma, unos lo harán más acompañados, otros menos, pero hay que intentar continuar.

Representando a los pacientes como lo hago, hace tiempo que debía hablar de este tema, los que están solos también pertenecen al colectivo de los pacientes con mieloma múltiple y, quizá, necesiten más ayuda, más cariño, más psicólogos que los demás, pero no es facil hablar de este tema en público.

A algunos quizá os sorprenda este relato, a otros quizá les moleste, pero esto existe, estas personas que se quedan solas por el cáncer existen, pero no lo cuentan, solo lo puedes ver en sus ojos cuando hablas con ellos y te dicen «todo bien, todo bien» en su afan por que no se sepa que te han dejado solo porque tienes cáncer y te da vergüenza que se conozca.

Teresa Regueiro

Presidenta CEMMp

30 enero 2022

COMUNIDAD ESPAÑOLA DE PACIENTES CON MIELOMA MÚLTIPLE

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Convivir con el mieloma múltiple

Llevo tiempo dándole vueltas a este verso de Joan Margarit, (tanto tiempo que el poeta se ha muerto y yo ya llevaba una buena temporada pensando en ello), que con toda seguridad lo escribió inspirado por un sentimiento totalmente diferente al mio, pero eso también es poesía, algo que inspira sentimientos y pensamientos diferentes según quien lo lea.

Muchas veces me preguntan cómo es vivir con este cáncer, yo desde el principio, allá por 2009 cuando todavía todo era diferente, pensé que tenía que aprender a vivir con este nuevo pasajero que viajaba conmigo, dentro de mi, de la mejor forma posible, tanto para bien como para mal.

Todo fue mejor de lo esperado y así fue como pude afrontarlo, poco a poco, paso a paso, sin pensar mucho en el futuro y ganándome cada día como una victoria al día anterior, y así sucesivamente, día a día.

Por aquel entonces, hace casi 12 años, todo era diferente como decia: en términos estadístico una media de supervivencia muy pequeña, 2 0 3 años, con un mieloma de alto riesgo encontraba siempre en la mirada de otros, algunos otros, que aquello iba a durar poco, pero sin embargo todo salió bien y durante algo más de ocho años el mieloma me dejó tranquila.

Aún así, aunque no de forma recurrente ni obsesiva, siempre tuve muy presente que la recaída podria llegar y deseaba estar preparadas, mentalmente, para ese momento.

Y entonces fue cuando comencé a darle vueltas a ese verso, pensando que tenía una herida que no cicatrizaría del todo pero que podía pasar temporadas cerrada y dejarme vivir sin dolor, sin tensión, sin preocupación. Que quizá esa herida comenzaría a sangrar un día y que si la cogíamos en ese momento, antes de sangrar a borbotones, podría tener otra oportunidad.

Yo me siento afortunada por haber estado ocho años sin mieloma, pero también pienso mucho en aquellos que viven en una herida que nunca cicatriza, y aunque se puede aprender a convivir, siempre es mejor que se cierre por un tiempo y que nos de más libertad.

Cuando mi herida comenzó a sangrar un poquito, rápidamente la volvieron a coser con un, por ahora, buen resultado, y entonces tuve que aprender de nuevo a continuar conviviendo con esta enfermedad que siempre nos deja algo nuevo en cada recaída.

Yo ya sé que esto es así, no me gusta, pero se puede vivir en una herida, lo que me gustaría es que todas las heridas de todos los pacientes de mieloma cicatrizaran y no volvieran a sangrar, y si lo hicieran que fuera dentro de mucho tiempo.

Mientras esto no suceda, que ya acontece en algunos pacientes, tenemos que seguir adelante y pensar que estamos en un momento impensable hace muy poquitos años, con muchos y nuevos fármacos y nuevas combinaciones de los mismos, con ensayos de tratamientos innovadores, la tan proclamada innovación es real, está aquí y ha venido para quedarse.

Y pensando también en todos aquellos que sufren recaída tras recaída solo podemos esperar que algo de lo más nuevo e innovador en este momento sea el Santo Grial o el Bálsamo de Fierabrás de El Quijote, que consiga poner a aquellos que nunca antes lo habían conseguido en remisión completa y sus heridas puedan cicatrizar.

Por tanto me uno al Poeta y siento que una herida es también un lugar donde vivir, mejor cicatrizada, pero mientras esperamos a que eso nos suceda a todos, vivimos en la herida con mucha resiliencia y viendo venir lo que nos depara el futuro día a día, porque aguantamos todo o casi todo con mucha esperanza.

Nuestro tiempo

Cuando nos dimos cuenta, ya estaba en las ventanas,

como para quedarse. Pero ahora

nada nos ilumina sino esa vaga niebla.

A veces, una luz desgarradora.

El nuestro fue otro tiempo mucho más inocente:

Todavía en las obras celebrábamos

cuando, sin accidentes, la estructura

Llegaba a lo más alto y se cubrían aguas.

Vivíamos en calles

a las que les sentaba bien un nombre

Como el de las Camelias.

Entre las azoteas, cada noche

se encendían las luces

del ático de nuestra juventud.

Entre las voces suaves y lejanas,

alguna vez, se oye un grito de pánico.

Pero una herida

es también un lugar donde vivir.

Teresa Regueiro

Presidenta CEMMp

Comunidad Española de Pacientes con Mieloma Múltiple

Qué buena pinta tienes aunque tengas cáncer…!!!

Por Teresa Regueiro. Madrid, Diciembre 2018.

Hace 9 años que tengo cáncer, mieloma múltiple ( un cáncer hematológico) y desde el principio me he preguntado por qué los enfermos de cáncer no podemos tener buena pinta, no podemos salir a tomar algo, coger vacaciones, viajar, en fin vivir sin que los demás piensen que no debemos estar tan mal si nos movemos de esa manera, incluso si algunos pueden estar trabajando al mismo tiempo que conviviendo con su enfermedad.

Hay veces incluso que nos hacen sentir mal si nos lo estamos pasando muy bien ya que en la mirada de algunos encontraremos ese destello de un maligno pensamiento «…no debes estar tan mal si puedes cogerte unas vacaciones, si puedes salir con los amigos, con tus hijos, con la familia….»

Hace unos meses en la sala de espera del Hospital de Día, en la zona de oncología, llegó un matrimonio y ella, muy resuelta, se plantó en medio de la sala y dijo en alto «- ¿y estos… son los que tienen cáncer?-» incluyéndonos a todos con la mirada » -pues tienen todos muy buena pinta-» continuó tan tranquila.

Si se reclama que el cáncer no es sinónimo de muerte también tenemos el derecho a reclamar que la sociedad entienda que podemos estar bien por fuera e incluso psicológicamente aunque cada día tengamos tratamiento; tenemos derecho a salir a la calle y pasarlo bien, si podemos, porque nuestros pensamientos pueden ser tan negros que de alguna forma también tenemos que evitarlos, y todo eso no quiere decir que no estemos enfermos, lo estamos, que no tengamos derecho a una baja, a una incapacidad, aunque salgamos a tomar algo, lo tenemos… tenemos derecho a convivir con el cáncer de la mejor forma que consideremos.

Cada uno sabe lo que afronta cada día: el miedo, la debilidad, el cansancio, el miedo a morir, a que el tratamiento no de resultado, al dolor, a estar horas y horas en una cama recibiendo tratamiento, a quedarte solo, a sufrir, a provocar sufrimiento, pero no por ello vamos a dejar de arreglarnos, de pasarlo bien cuando podemos, de bailar, de reír, de disfrutar de la vida aunque al día siguiente nos espere el hospital.

El cáncer no te hace mejor o peor persona, continuas siendo la misma de antes aunque tienes que aprender a convivir con la enfermedad, pero podemos disfrutar también de la vida aunque estemos enfermos y nadie debe dudar de que lo estamos, aunque seamos capaces de divertirnos,  en algunos momentos, lo mismo que una persona sana.

Y yo reivindico ese derecho de forma personal porque ya me he acostumbrado a decir que estoy bien aunque no lo esté, ya que si digo que estoy a tratamiento desde hace cuatro meses no me van a creer «…pero si no has parado de viajar, si has ido ahí y al otro lado, si tienes muy buenas pinta…no estarás tan mal».

Hace nueve años cuando enfermé fui a una boda cuando no habían pasado cuatro semanas de mi trasplante autólogo de médula ósea, estaba deshecha pero tenía un compromiso muy fuerte con los padres del novio y pensé que debía ir. Me arreglé, me pinté los labios, me puse tacones y pasé una noche estupenda, sin levantarme de la mesa, pero hablando con todos con total normalidad.

Pero si alguien duda de mi enfermedad porque me rio, porque salgo, porque viajo…entonces me puedo enfadar mucho y explicarte el calvario por el que pasamos muchos enfermos de cáncer y las cicatrices internas que siempre nos acompañan.

Y en eso consiste la vida  de muchos de nosotros, en seguir como si tal cosa intentando vivir con la enfermedad, intentando convivir con el mieloma múltiple…

Web Comunidad Española Pacientes con Mieloma Múltiple

La fatiga en el mieloma.

Understanding Fatigue. Guia editada por  International Myeloma Foundation (IMF). Traducción.

¿Qué es la fatiga?

El cáncer o el tratamiento del cáncer produce fatiga que es una sensación angustiosa, persistente, subjetiva, de cansancio o agotamiento que no es proporcional a la actividad realizada e interfiere con el funcionamiento habitual.

En personas sanas, la fatiga se entiende como agotamiento o cansancio que interfiere hasta cierto punto en las actividades diarias. Ocurre generalmente después de un esfuerzo  extenuante o prolongado  de algún tipo y es temporal. El descanso y abstenerse de esa actividad vigorosa puede ayudar a restaurar la energía y hacer que una persona sana se sienta mejor.

La fatiga relacionada con el  cáncer y sus tratamientos, sin embargo, es diferente y más severa que la fatiga normal y tiende a durar más tiempo. El simple descanso  no alivia este tipo de fatiga, que ha sido definida por National  Cancer Network como  una sensación  angustiosa, persistente, subjetiva  de cansancio o agotamiento relacionados con el cáncer o con el  tratamiento de cáncer que no es proporcional a la  actividad realizada  e interfiere con el funcionamiento. La astenia (el término médico para la debilidad o la pérdida de fuerza ) a menudo la  acompaña o es un componente de  la fatiga. Relacionados con ella   también pueden estar la  dificultad de concentración, mareos o cierto desinterés por lo que sucede a tu alrededor.

En pacientes con mieloma, la fatiga y astenia pueden deberse a varios motivos.  Deben informar a su médico si esa fatiga o debilidad  es persistente y no asumir simplemente que es una consecuencia inevitable de su diagnóstico y tratamiento.

¿Qué causa la fatiga en pacientes con mieloma?

                                                                                                                                                                                                     Son muchas las causas: el mieloma en sí mismo, sus tratamientos, otros problemas médicos (conocidos como «comorbilidades») y medicamentos para esos problemas médicos. Puede resultar difícil  diagnosticar la fatiga asociada con el mieloma por varias razones. Sí la fatiga no es debida a la anemia hay pruebas de laboratorio que pueden utilizarse para su diagnóstico. Sí uno está fatigado debe informar de ello, que no pase desapercibido. El equipo de atención médica tendrá que evaluar la situación y tratar de identificar la fuente o fuentes de esa fatiga y  gestionarla. Los pacientes necesitan  discutir abiertamente sus sentimientos de fatiga y debilidad con sus médicos. No creo que esa sensación de cansancio y debilidad no deba mencionarse  en sus citas.

Clasificación del sistema de la fatiga.

                                                                                                                                                                                                 Anote cuando sienta cansado o cuando algo en particular le hace sentir mejor o peor. Apunte como la fatiga está interfiriendo en sus tareas diarias. Todas esas anotaciones  sobre su fatiga y debilidad servirá para que su médico la controle. Su médico necesita conocer su estado para determinar la seriedad de su problema y poder desarrollar estrategias para ayudarle a manejarla.

Basándose en su opinión se tasará su fatiga por una escala de 0 a 10  (con 0 = ninguna fatiga y 10 = la peor la fatiga imaginable) y luego se clasifica con uno de lo siguiente grados:

– Suave (0 a 3).

– Moderado (4 a 6).

– Severo (7 a 10).

Descripciones  importantes de la fatiga. 

                                                                                                                                                                                                          Las puntos con los que  tiene que estar atento e informar de ellos a su médico, (puede haber más pero las más conocidos), son:

– Momento del día en que se siente más fatigado.

– Medicación que está tomando.

– Tensión emocional, ansiedad o depresión.

– Presencia y ubicación de dolor físico.

– Existencia de otras enfermedades.

– Problemas para dormir.

– Cambios en la dieta.

– Cambios en el peso.

– Cambios en la actividad o en la rutina diaria.

– Cambios en la salud.

La fatiga relacionada con el mieloma.

El mieloma, como todos los cánceres, puede causar debilidad y  fatiga,  aparte de la fatiga causada por el tratamiento de la enfermedad. Las tres causas más comunes de la fatiga en pacientes con mieloma son: anemia inducida por el mieloma,  altos niveles de citoquinas, y dolor persistente, que puede conllevar pérdida de peso, disminución del apetito, y fatiga y debilidad. Cuando todos estos elementos se combinan, la fatiga puede llegar a ser grave.

Anemia.

Las células de mieloma interfieren en la producción de sangre en la médula ósea y a menudo lleva a la anemia. El transporte de oxígeno en los glóbulos rojos llega desde los pulmones a los órganos y los tejidos de alrededor del cuerpo y si el cuerpo no recibe suficiente oxígeno, el resultado es el agotamiento, falta de aliento, y la incapacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. La anemia es a menudo es uno de los síntomas  del mieloma.

La anemia es mucho más común en pacientes con mieloma. Al menos el 60% /70% de pacientes con mieloma tienen  anemia al momento del diagnóstico. La mayor parte de pacientes  padece  anemia en algún momento del curso de la enfermedad.

Si su médico sospecha que  tiene anemia,  realizará un examen físico y una analítica. Es aconsejable llevar a un familiar o cuidador con usted a su cita. Él o ella puede ser capaz de añadir algún dato más  a la información proporcionada. Recuerde informar de cualquiera de los siguientes síntomas:

– Dificultad para respirar.

– Falta de energia y motivación.

– Latidos cardiacos rápidos.

– Hinchazón en las piernas (especialmente en los tobillos).

– Vértigo.

– Dolor de cabeza.

– Escalofríos.

– Cambios en el apetito.

– Disminución de la líbido.

Un simple análisis de sangre  determinará su nivel de hemoglobina, que mide el número de glóbulos rojos en el cuerpo. Bajos niveles de hemoglobina indican anemia. La hemoglobina se mide en unidades designadas como gramos de glóbulos rojos por decilitro de sangre (g/dL). Niveles de hemoglobina normal son 14 a 18 g/dL para los hombres y 12 a 16 g/dL para las mujeres. Sí su nivel de hemoglobina es 2 gramos o más por debajo del nivel que sea normal para usted antes de su diagnóstico, se considerará que tiene anemia.

Para los pacientes recién diagnosticados y que tienen anemia, lo primero y  más importante  es tratar el mieloma. Muy a menudo, cuando el tratamiento  ataca con éxito y destruye las células mielomatosas en la médula ósea, donde se forman todas las células de la sangre, la médula ósea vuelve a ser capaz de fabricar un número normal de glóbulos rojos y el nivel de  hemoglobina  se elevará.

Las transfusiones de sangre pueden ser efectivas y  reponer los glóbulos rojos que se han perdido y se recomienda cuando se necesita una corrección inmediata  de la anemia. Aunque las transfusiones son inmediatas y  beneficiosas  para los pacientes, el aumento de los niveles de hemoglobina pueden no ser muy altos  y mantenerse  sólo durante un par de semanas, de modo que  serán necesarias más transfusiones.  Lamentablemente, después de un prolongado período de transfusiones de sangre, es posible que el paciente  se vuelve resistente a las mismas.

Altos niveles de citoquinas.

Algunos pacientes con mieloma tienen niveles altos de citoquinas, que son conocidas por ser un fuente de CRF. Citoquinas como interleucinas, interferón y factor de necrosis tumoral alfa son moléculas que envían señales en el sistema inmunológico. Mientras que las  citoquinas son liberadas por los linfocitos T en respuesta a la infección o inflamación para ayudar a proteger el cuerpo, pueden también estimular el crecimiento de las células cancerosas, dificultar la muerte natural programada de las células cancerosas (apoptosis) y ayudar a las células cancerosas  a extenderse a otras  áreas del cuerpo.

Grandes cantidades de citoquinas pueden ser tóxicas y  conducir a una  fatiga persistente. La  liberación de citoquinas es muy similar a la fatiga. Uno  se siente como  cuando tiene  una enfermedad viral  pero dura mucho más tiempo.

El tratamiento contra el  mieloma  reduce el nivel de citoquinas en el microambiente de la médula ósea medio  donde crece el mieloma.

El dolor.

Muchos pacientes de mieloma padecen dolor  de hueso o  dolor relacionado con la neuropatia periférica (NP), una condición que afecta  los nervios de las manos y los pies. La neuropatia puede ser causada por el  mieloma, con afectación del  nervio, o por  ciertos tratamientos. El dolor crónico severo causa fatiga y alguna veces es  importante utilizar medicamentos para aliviar el dolor- anticonvulsivos, opiáceos y antidepresivos – que también puede causar somnolencia, pérdida de apetito, náuseas, pérdida de peso y dolor de cabeza, todo ello  agregado a la fatiga.

Fatiga relacionada con el tratamiento.

El más común afecto adverso del tratamiento del cáncer es la fatiga.

Según el Instituto Nacional del cáncer (NCI), la fatiga es el efecto colateral  más común  del tratamiento del cáncer. El tratamiento del mieloma hasta hace poco consistía en una  quimioterapia estándar y ahora con  las terapias más nuevas (conocidas como «nuevos agentes»), la fatiga ha sido también un efecto común al tratamiento. La quimioterapia, cirugía, radioterapia y altas dosis terapia con rescate de células madre y la nuevas terapias (que entran en una  nueva categoría de drogas de inmunomoduladores  y los inhibidores del proteasoma) pueden causar fatiga.

Quimioterapia.

La fatiga se puede  experimentar  porque la  terapia  mata tanto a  las células malignas como a las sanas. Las células cancerosas y el cuerpo gasta energia  para reparar las células sanas. Si es demasiado, muchos glóbulos blancos mueren  durante la terapia, pueden contraer una infección contribuyendo más a la fatiga. Si mueren demasiados glóbulos rojos  aparece la  anemia. Los efectos colaterales aparecen en forma de   náuseas y vómitos, insomnio, dolores musculares, y cambios en el estado de ánimo también pueden causar fatiga y debilidad y son muy  comunes cuando los pacientes se someten a altas dosis de quimioterapia (usualmente melfalán) para el  rescate de células madre.

Nuevas terapias.

En el caso del inhibidor del  proteasoma más nuevo Kyprolis® (carfilzomib), la  fatiga es el más común de los efectos secundarios.En un ensayo el 50% de los pacientes  relataron  fatiga, y puede  acumulativa, aumentando su gravedad durante el tiempo de tratamiento.

La fatiga es también un efecto secundario  de Pomalyst ® (pomalidomida), REVLIMID ® (lenalidomida) y Velcade ® (bortezomib), por razones conocidas y desconocidas. Estos fármacos pueden deteriorar la producción de nuevas células sanguíneas, lo que provoca anemia e infección, pero hay otros factores, incluyendo aumento de los niveles de citoquina que pueden causar fatiga. Con estas drogas, la fatiga puede mejorar con el tiempo con la  duración del tratamiento. Los médicos informan  que la  astenia y  la fatiga a menudo mejoran la carga de la enfermedad y disminuye generalmente después de los «primeros dos ciclos de la terapia. En el caso de Velcade,  los pacientes pueden desarrollar neuropatia periférica, y algunos casos son dolorosos que es algo ya  de por si agotador. Hay que  añadir a todo esto el uso de medicamentos para el dolor que también pueden causar fatiga y esto puede ser una preocupación constante.

La talidomida (Thalomid ®) , la  novedosa primera  terapia, no sólo causa neuropatia  y somnolencia,  también puede suprimir la función de la glándula tiroides, causando hipotiroidismo (niveles bajos de secreción de la hormona tiroidea) que retrasa el metabolismo para que el cuerpo no queme calorías de los alimentos lo suficientemente rápido como para proporcionar la energía adecuada.

Esteroides.

Esteroides (dexametasona, prednisona, y metilprednisona), que son parte de cada régimen de tratamiento para el mieloma, pueden causar insomnio,variable estado de ánimo, suprimir la respuesta inmune, y causar debilidad muscular , todos los cuales acaban  en fatiga y debilidad. Los esteroides pueden causar alteraciones serias  y deben controlarse de cerca. Puede suceder que la dosis prescrita inicialmente de dexametasona  para tener el mieloma bajo control y amenaza su calidad de vida o da problemas de salud , debe informar a su médico, que ajustará la dosis o el horario, el cambio de esteroide que está tomando, o dará unas  «vacaciones a los esteroides.»

Radioterapia.

La radioterapia  causa fatiga independientemente de la parte del cuerpo tratada y parece crecer  con el tiempo. Generalmente la fatiga de la radioterapia dura 3-4 semanas después de terminar el tratamiento, pero puede prolongarse hasta 3 meses. Hasta un 80% de pacientes tiene fatiga  durante el tratamiento, y hasta un  30%  en visitas de seguimiento.  La radioterapia además de dañar a las células requiere  también energía extra para reparar el daño celular. La radioterapia en  la zona superior del pecho o en el cuello puede dañar la glándula  tiroides causando hipotiroidismo. Como se mencionó anteriormente, el hipotiroidismo  ralentiza el metabolismo del cuerpo.

@teresaregueiro. Comunidad Española de Pacientes con Mieloma Múltiple.

Guia PDF en inglés understanding fatigue International Myeloma Foundation (IMF).

MIELOMA MÚLTIPLE EN ADULTOS MAYORES. (MAYORES DE 75 AÑOS).

Cómo tratar el #mieloma múltiple en pacientes mayores frágiles.

How I treat fragile myeloma patients.

Dra. Alessandra Larocca y Dr.Antonio Palumbo. Blood Journal, 5 Nov.2015.Traducción.

El mieloma múltiple (MM) es en gran medida una enfermedad de personas mayores, con una edad media al diagnóstico de 70 años. Con el  aumento constante y continuo de la esperanza de vida que se  registra en todo el mundo y el envejecimiento rápido de la población mundial,  se espera que el número de pacientes con MM aumente considerablemente en casi un 80% cada año en los próximos 2 años.

Aunque los  nuevos agentes son más  eficaces y el apoyo y la atención ha mejorado sustancialmente los resultados de los pacientes  mayores de 75 años dicen que hay una  menor supervivencia. Por tanto se necesita un conocimiento más profundo de los factores que causan este tipo de malos resultados.

El envejecimiento es un proceso complejo que se caracteriza por una disminución gradual y progresiva de la reserva fisiológica, con los cambios en la composición corporal y reducciones clínicamente significativas en la función renal, gástrica, hepática y las funciones cardiovasculares. Se asocia comúnmente con la aparición  simultánea de múltiples enfermedades (comorbilidad),  y un mayor riesgo de desarrollar deterioro físico y cognitivo (discapacidad).

Además, las personas mayores tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer . La fragilidad es un estado de mayor vulnerabilidad, con déficits acumulados en los distintos  sistemas fisiológicos, lo que da como  resultado  una  resistencia disminuida a factores tales como MM y su tratamiento. Este estado tiene un efecto negativo en la calidad de vida  y en la eficacia del tratamiento y la tolerabilidad de los pacientes, con el consiguiente aumento de los costos de atención de salud.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con MM en el  momento del diagnóstico son frágiles. Sin embargo la discapacidad de estos  pacientes está mal caracterizada,  están insuficientemente representados, o incluso excluidos de los ensayos clínicos debido a  criterios de elegibilidad estrictos o la presencia de comorbilidades, resultados anormales en las pruebas de laboratorio y físicas. Por  tanto, los pacientes frágiles por lo general reciben regímenes evaluados en pacientes aptos, que pueden ser demasiado tóxico para ellos y conducir a la interrupción temprana del tratamiento,  con baja eficacia y  mala calidad de vida. Por el contrario, en  los pacientes de edad avanzada  se pueden ajustar  tratamientos de dosis reducida basándose únicamente en su edad. Una definición adecuada de la fragilidad es fundamental para evaluar mejor a los pacientes y proporcionarles tratamientos eficaces, adaptados.

Caso Clínico: Paciente frágil tratado con éxito con los tratamientos de dosis reducida.

Una mujer de 82 años de edad, que presentaban anemia (hemoglobina [Hb], 9,8 g / dl) y el nivel de  inmunoglobulina G alto (4630 mg / dL) fue diagnosticada con MM IgG kappa en diciembre de 2005. Su historial médico reflejaba  la hipertensión y  cólicos por divertículos, ECOG 1 (calidad de vida con el cáncer).

El tratamiento al momento del diagnóstico consistió en 6 ciclos de dosis reducida  de melfalán-prednisona-talidomida (MPT; melfalán, 4 mg / m 2 en los días 1-4; prednisona, 40 mg / m 2 en los días 1-4; talidomida, 50 mg / d), seguido por mantenimiento con  talidomida, obteniendo  una respuesta parcial.

La primera recaída se produjo en enero de 2009 cuando el paciente tenía 86 años de edad. La enfermedad era sintomático con anemia (Hb, 8,3 g / dL) y las fracturas patológicas de la tibia y el peroné que requieren estabilización quirúrgica.  ECOG  3. El paciente recibió 9 ciclos de dosis reducida bortezomib melfalán-prednisona, con bortezomib intravenoso semanal (1,3 mg / m 2), melfalán (2 mg) y prednisona (25 mg) cada dos días.

La paciente logra una respuesta completa y experimenta una mejora significativa en su calidad de vida con ECOG 1, sin ningún efecto adverso grave , a excepción de diarrea de grado 3 y la hiperglucemia. En marzo de 2011, la paciente de 88 años de edad experimentó una segunda recaída.

Tenía anemia (Hb, 8,8 g / dl) y una insuficiencia renal leve (creatinina, 1,6 mg / dl). ECOG 2. La paciente fue tratada con dosis reducida de lenalidomida (15 mg cada dos días de acuerdo a la función renal) y prednisona (25 mg cada dos días). El tratamiento fue bien tolerado: no se produjeron efectos tóxicos significativos, a excepción de hiperglucemia de grado 3 , trombocitopenia  de grado 1 y  calambres de grado  1. No se requerió ninguna reducción de la dosis de lenalidomida.

La paciente logra una respuesta parcial, anemia resuelta (Hb, 11,6 g / dL), y la función renal mejoró (creatinina, 1,2 mg / dL). En febrero de 2012, la  paciente  de 89 años de edad experimentó una tercera recaída. Debido a su rápido empeoramiento de las condiciones clínicas,  recibió  cuidados paliativos y murió en abril de 2012.

Este caso muestra que cuando los pacientes de este tipo  (frágiles) son reconocidos como tales  y el tratamiento se adapta apropiadamente, se puede obtener  un control a largo plazo de la enfermedad y de los síntomas relacionados.

La Valoración Geriátrica

Los pacientes con MM mayores son muy heterogéneos; edad cronológica, estado funcional, o el juicio clínico no es suficiente para diferenciarlos adecuadamente. En el mieloma  el término «frágil» a menudo se refiere a una persona mayor de 75 años de edad, que a veces lleva a un  infratratamiento incorrecto cuando dicho  tratamiento está basado únicamente en la edad.

La valoración geriátrica  es un predictor más sensible de la fragilidad. Una valoración geriátrica integral es un procedimiento sistemático para evaluar objetivamente el estado de salud de las personas mayores, centrándose en la somática, funcional y dominios psicosociales.  Porque una valoración geriátrica total es un procedimiento que consume tiempo que es difícil de usar en la práctica clínica diaria.

Los paacientes  mayores frágiles están en alto riesgo de soportar  acontecimientos adversos no hematológicos y la interrupción del tratamiento, independientemente de otros factores de pronóstico, y debe ser evaluado adecuadamente para determinar su capacidad para tolerar el tratamiento.

La edad y la valoración geriátrica son los determinantes fundamentales de nuestro enfoque. La edad límite que consideramos para definir pacientes frágiles es de 80 años. Sin embargo, independientemente de la edad, la presencia de cualquier disminución funcional  o la presencia de comorbilidades puede identificar a los pacientes frágiles.

Al Comenzar El Tratamiento

En pacientes frágiles, el tratamiento debe retrasarse en casos de síntomas inespecíficos, y debe ser iniciado en base a la presencia de síntomas  confirmados del criterio CRAB  (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia, lesiones óseas) .

Se necesita una atención especial a las condiciones comórbidas. Los pacientes frágiles pueden presentar síntomas CRAB  que no conducen a ninguna  disfunción en un órgano y no requieren tratamiento antimieloma inmediato tan  sólo tendrán una estrecha vigilancia. Por ejemplo, los pacientes pueden tener osteopenia asociada a la edad, insuficiencia renal leve debido a la hipertensión o la diabetes, o anemia leve secundaria a la deficiencia de hierro o vitaminas, insuficiencia renal, enfermedades inflamatorias crónicas, o diseritropoyética / síndrome mielodisplásico concomitante.

Las manifestaciones clínicas claras de daño grave de órganos diana que se pueden atribuir al mieloma deben considerarse con el criterio  CRAB, por ejemplo un empeoramiento progresivo de la creatinina sérica causados por la cadena ligera, nefropatía  o una disminución en los niveles de Hb . El aclaramiento de creatinina debe considerarse con cautela. Muchos de los métodos utilizados para estimar la tasa de filtración glomerular no se han validado en los extremos de edad. Por ejemplo, usando el método de Cockcroft-Gault, un nivel de creatinina sérica de 1,5 mg / dl en un paciente de 70 kg corresponde a una tasa de filtración glomerular estimada de 38 y 33 ml / min en un hombre de 80 años de edad y una mujer, respectivamente.En este caso, el deterioro renal progresivo en lugar de un punto de corte  de concentración fija deben ser considerados para confirmar el diagnóstico MM.

Recientemente, el Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma ha  actualizado los criterios  para el diagnóstico de MM. Los cambios se basan en la identificación de biomarcadores asociados con el desarrollo inevitable  de alguna característica CRAB. Incluyen porcentaje en  médula ósea  de células plasmáticas clonales ≥60%, implicado / proporción de cadenas ligeras libres en suero ≥100 no involucrado, y> 1 lesión focal en los estudios de imagen por resonancia magnética. Aunque no hay datos  presentes para esta población de pacientes, la evaluación de estos parámetros puede evitar daños a los órganos que, inevitablemente, podría empeorar la condición de los pacientes. Utilizamos serie ósea y una tomografía computerizada  como investigaciones de rutina para evaluar la enfermedad ósea. Investigaciones más complejas, como la resonancia magnética o el PET pueden ser innecesarias de forma rutinaria en los pacientes frágiles,  deben considerarse en casos seleccionados.

Objetivo de la terapia

Aunque el logro de una respuesta completa es muy importante y se ha convertido en un objetivo alcanzable también en las personas mayores , la toxicidad puede cancelar los beneficios derivados de tal respuesta.

En pacientes frágiles que enfrentan una enfermedad grave como el MM, la elección del tratamiento no debe centrarse en la calidad de la respuesta, sino más bien en el control de los síntomas, el mantenimiento de un estado de independencia, y la preservación de la función cognitiva y la calidad de vida.

El logro de la estabilización de la enfermedad sin síntomas relacionados con el mieloma es una meta aceptable, y la terapia no debe ser cambiada.

El tratamiento no debe causar toxicidad excesiva, lo que puede dar lugar a la interrupción del tratamiento y la eficacia reducida. Si se producen toxicidades, es probable que están siendo utilizadas  dosis de medicamentos inapropiados  y se necesitan reducciones de la dosis. Por lo tanto, mantener el equilibrio entre el control de la enfermedad y la toxicidad es fundamental.

Terapia al momento del diagnóstico.

El tratamiento de los pacientes con MM de edad avanzada ha evolucionado sustancialmente en la última década.  Los nuevos tratamientos efectivos, así como la talidomida, bortezomib y lenalidomida han sustituido a la antigua melfalán-prednisona estándar (MP). MPT (melfalán-prednisona-talidomida) y melfalán-prednisona-bortezomib son los tratamientos de referencia para pacientes de edad avanzada no elegibles para la terapia de dosis alta.  Recientemente,  lenalidomida-dexametasona (Rd) ha demostrado ser más eficaz que  MPT al momento del diagnóstico.  Es de destacar que las combinaciones actualmente aprobadas fueron validadas en estudios que incluyeron pacientes seleccionados  de edad avanzada, y no se realizó la  evaluación geriátrica.

Los principales avances obtenidos con los nuevos medicamentos estaban limitados en pacientes de edad avanzada, debido principalmente a un aumento de la toxicidad relacionada con el tratamiento. La edad avanzada (≥ 75 años); problemas  cardiacos graves, gastrointestinales, e infecciosos; y la interrupción del fármaco predijo una supervivencia más corta en pacientes con MM recién diagnosticados tratados con MP, ya sea solo o en combinación con talidomida y / o bortezomib. El efecto negativo de tales factores fue particularmente evidente con el uso de combinaciones más complejas, incluyendo tanto bortezomib y talidomida  Por otra parte, la interrupción del tratamiento debido a acontecimientos adversos se correlacionó con un aumento del riesgo de muerte dentro de los primeros 6 meses de tratamiento.

Estos datos ponen de relieve la importancia de evitar la interrupción del tratamiento y reducir el riesgo de efectos secundarios durante la fase inicial de la terapia; por lo tanto, los tratamientos de baja dosis de intensidad deben ser los preferidos para pacientes frágiles.

Elección del tratamiento inicial

Tras el diagnóstico de MM sintomático un tratamiento adecuado debe determinarse sobre la base de varios factores, especialmente la edad del paciente y la evaluación geriátrica, basándose en los resultados de esta última es posible estratificar a los pacientes con los  ajustes adecuados para la terapia de dosis completa con 3 combinaciones de drogas,  los pacientes frágiles  requieren terapias ajustadas de la dosis. Las estrategias de tratamiento para los pacientes frágiles deben tener toxicidad acumulativa mínima y  que no van a incrementar las condiciones comórbidas preexistentes. En particular, en esta configuración, los regímenes de 2-drogas mostraron una eficacia similar y menor toxicidad en comparación con las combinaciones de múltiples fármacos.

Un reciente ensayo de fase 3 en comparación, melfalán-prednisona-lenalidomida (MPR) y ciclofosfamida-prednisona-lenalidomida en pacientes con MM mayores recién diagnosticados, la adición de un agente alquilante  de la combinación lenalidomida esteroides no mostró ninguna ventaja significativa en pacientes> 75 años. En otro ensayo, el doblete bortezomib-dexametasona resultó ser menos tóxicos e igualmente eficaz en comparación con el triple bortezomib-melfalán-prednisona y bortezomib-talidomida con dexametasona en una población mayor y frágil.

La dosificación, el horario, y la  vía de administración pueden ser una diferencia sustancial en el perfil de seguridad de la terapia. Diferentes ensayos mostraron que  bortezomib una  vez a la semana reduce significativamente la incidencia de acontecimientos adversos de grado 3-4 (35% vs 51%) y la tasa de interrupción debido a la toxicidad (17% vs 23%) en comparación con el calendario de dos veces por semana. Además, el bortezomib administrado por vía subcutánea demostró ser tan eficaz como la administración intravenosa; esto, combinado con un mejor perfil de seguridad, tuvo un efecto muy positivo en la calidad de vida. Del mismo modo, lenalidomida+ dexametasona en dosis bajas se toleró mejor que lenalidomida más dosis altas de dexametasona y resultó ser aún más eficaz.

En pacientes frágiles, preferimos la vía oral del  régimen Rd en casos de enfermedad no agresiva. Bortezomib tiene los inconvenientes de la hospitalización y la inyección subcutánea. Lenalidomida tiene la ventaja de la administración oral, y los pacientes no tienen que asistir a frecuentes visitas al hospital. Además, Rd puede ser el tratamiento de elección en pacientes con  neuropatía preexistente.  Utilizamos bortezomib-dexametasona en casos de enfermedad agresiva, que necesita un control de citorreducción y síntoma rápido. De manera similar, con la disfunción renal aguda, bortezomib ejerce una acción más rápida y más potente y tiene una mayor posibilidad de revertir la insuficiencia renal.

En pacientes frágiles, también administramos dosis modificados drogas para minimizar la toxicidad. La dosis inicial de lenalidomida no debe exceder de 10 a 15 mg / día, y la dosis puede ser ajustada en base a la función y los recuentos renales para evitar la mielosupresión profunda y prolongada. En este contexto, es razonable utilizar factores de crecimiento profilácticos y un antimicrobiano (a una dosis fija y el momento) para evitar la mielosupresión e infecciones, y permitir al paciente permanecer más tiempo con el tratamiento. Una historia previa de enfermedad cardiovascular o tromboembolismo no excluye el uso de lenalidomida cuando se asocia a una tromboprofilaxis adecuada.

 Los corticosteroides pueden causar elevación de la presión arterial y  retención de líquidos, por lo que deben reducirse en particular en pacientes cardíacos. Otros efectos adversos incluyen hiperglucemia, gastritis, cambios de humor, insomnio, y un mayor riesgo de infecciones. La dosis de dexametasona debe reducirse a tan sólo 10 mg una vez a la semana. Alternativamente, prednisona, 25 mg cada dos días, es una opción válida.

Bortezomib semanal subcutáneo puede ser utilizado sin reducciones de dosis, aunque la trombocitopenia podrían ser una preocupación.  Este régimen es especialmente relevante en pacientes frágiles en los que una mejor tolerancia puede permitirles continuar el tratamiento con una mayor probabilidad de control de la enfermedad.

Bortezomib puede causar neuropatía periférica diferente a de los nuevos  inhibidores del proteasoma .  En los pacientes frágiles, el uso de carfilzomib semanal e ixazomib oral y oprozomib podrá implementarse en el futuro.

Un enfoque conservador debe sugerirse en pacientes frágiles: puede usarse  una terapia inicial más suave , y se puede considerar un  aumento de la dosis  en ciclos subsiguientes sí el tratamiento está óptimamente tolerado, en ausencia de toxicidades significativas o en el caso de respuesta inadecuada.

Por último, en los pacientes con deterioro severo de la función cognitiva o dependencia social, se sugiere  los cuidados paliativos. En estos casos tratamos a los pacientes con corticoides a dosis reducida, MP, o ciclofosfamida-prednisona para inducir solamente un alivio de los síntomas de la enfermedad.

El Tratamiento Continuo

La evidencia de un beneficio claro del tratamiento de mantenimiento se ha probado  recientemente en pacientes con MM ancianos. El mantenimiento continuo con  RD mejoró la supervivencia libre de progresión (SLP) en comparación con los de duración determinada de  Rd durante 18 ciclos (Rd18) y prolongó  significativamente  la SLP y la supervivencia global en comparación con MPT. La superioridad del mantenimiento con  Rd sobre Rd18 se logró a expensas de un modesto aumento en la toxicidad, y la mayoría de las toxicidades se produjeron  dentro de los primeros 18 meses y disminuyeron con el tiempo. En este estudio, el 35% de los pacientes eran mayores de  75 años de edad, y el 9% tenía insuficiencia renal grave. La superioridad de Rd continua sobre MPT tanto para la supervivencia libre de progresión como  la supervivencia global se observó incluso en pacientes > 75 años. Aunque las toxicidades fueron más comunes en pacientes > 75 años que en los pacientes más jóvenes, no hubo marcada diferencia en las tasas de AE con continua Rd y Rd18 dentro de este subgrupo de edad.

Por el contrario, cuanto más compleja es  la  combinación de MPR seguida de mantenimiento con lenalidomida en comparación con MPR o MP, seguido de placebo se asoció con un tipo reducido de progresión en pacientes de 65 a 75 años de edad, pero no en pacientes mayores de  75 años de edad. Esta observación puede ser se explicada por el aumento de la frecuencia de eventos adversos asociados con MPR y la necesidad de modificaciones de dosis más frecuentes en pacientes> 75 años de edad. En ese estudio, el mayor beneficio para la  enfermedad libre de progresión se logró con la terapia de mantenimiento con lenalidomida. Un análisis histórico muestra que el mantenimiento con lenalidomida reduce la tasa de progresión en un 66% en comparación con el placebo, independientemente de la edad.

El mantenimiento en la enfermedad asintomática es particularmente relevante para los pacientes frágiles, debido a que la edad y las coexistentes morbilidades avanzadas pueden comprometer terapias de rescate posteriores a la recaída de la enfermedad. Sin embargo, los beneficios asociados con la terapia continua deben ser equilibrados contra la toxicidad debido a la exposición prolongada de drogas, sobre todo en pacientes frágiles, que son más susceptibles a los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento.  Utilizamos terapia continua siempre que no cause toxicidad o empeoramiento de la condición del paciente. Pacientes frágiles cuya enfermedad está respondiendo lentamente y que toleran la terapia también se pueden beneficiar de la terapia de mantenimiento. Sin embargo, en el caso de efectos adversos significativos, deben ser  consideradas reducciones de la dosis o la interrupción del tratamiento.

El Tratamiento en la  recaída

En los pacientes con recaída serológica asintomática el tratamiento debe ser retrasado. Se puede iniciar en la  recaída clínica, definida por criterios CRAB. Una recaída paraproteína significativa con la duplicación del componente-M dentro de 2 meses es un indicador indirecto del aumento de la enfermedad. Se requiere una estrecha vigilancia de los niveles de paraproteína, y el tratamiento debe iniciarse ante la primera señal de progresión de la enfermedad clínica.

De manera similar en el momento del  diagnóstico en lugar de lograr una respuesta de profundidad, el objetivo de la terapia en la recaída para los pacientes frágiles es mantener la enfermedad asintomática y preservar la independencia de los pacientes, sin toxicidad excesiva.

Nuevos agentes son la base del tratamiento en la recaída. Lenalidomida ha demostrado ser una opción efectiva, y la adición de esteroides, incluso a dosis bajas  ha tenido una actividad sinérgica. Bortezomib en combinación con esteroides es eficaz y bien tolerado sobre todo cuando se adoptó la administración semanal subcutánea.

La condición física  y  las toxicidades generales  anteriores del paciente se deben considerar para determinar la capacidad de cada uno  para tolerar el tratamiento y, en consecuencia, para elegir el tratamiento adecuado. El tiempo hasta la  recaída y el tipo de tratamiento previo son también aspectos fundamentales a tener en cuenta.

El bortezomib y lenalidomida re-tratamiento puede ser una opción valiosa, sin toxicidad acumulativa.                              La reintroducción del fármaco con un agente utilizado anteriormente se puede considerar sí el tratamiento produce un beneficio importante y  una toxicidad aceptable. En los pacientes recién diagnosticados consideramos re-tratamiento con los agentes anteriores cuando una respuesta se mantuvo  por lo menos 12 meses. En los pacientes frágiles en recaída mantenemos una  reexposición con fármacos anteriores, cuando el beneficio se mantuvo por lo menos  durante 6 meses.

Por duración de la respuesta a corto plazo (<6-12 meses, basado en el número de líneas anteriores de la terapia) o progresión durante el tratamiento, se propone un régimen alternativo. Es preferible la secuenciación de los medicamentos: sí lenalidomida se utiliza como tratamiento de primera línea, será necesario  un inhibidor del proteasoma y bortezomib puede ser utilizado. En pacientes frágiles, la terapia continua hasta la progresión podría ser recomendable sí la terapia tiene un perfil aceptable de seguridad a largo plazo. Los regímenes basados en alquilantes tales como las dosis bajas de ciclofosfamida-prednisona, MP, o talidomida aún pueden desempeñar un papel en pacientes frágiles sí recaen después de lenalidomida y bortezomib.  Se puede utilizar ciclofosfamida (50 mg en días alternos), melfalán (2 mg cada dos días), o talidomida (50 mg cada dos días).

En el caso de recaída agresiva o un intervalo libre de tratamiento corto, es necesario un enfoque más paliativo en pacientes frágiles con malas condiciones. En tales casos, los cuidados paliativos tiene como objetivo optimizar la comodidad, la función y el apoyo social de los pacientes y sus familias. Para aliviar los síntomas invalidantes  relacionados con mieloma  se pueden usar dosis bajas de ciclofosfamida, melfalán, corticosteroides, o talidomida. El tratamiento del dolor debe ser  introducido siempre.

Gestión de las Toxicidades

Los paacientes frágiles son más susceptibles a los efectos adversos  y a la interrupción del tratamiento. Por lo tanto necesitan atención de apoyo adecuado y la identificación temprana de toxicidad.

Los inhibidores del proteasoma requieren profilaxis antiviral para la reactivación del herpes zoster; los  agentes inmunomoduladores requieren una tromboprofilaxis en función del riesgo adecuada. Los corticosteroides pueden necesitar profilaxis gastrointestinal, y debe ser recomendado un control glucémico más preciso en los pacientes diabético. La profilaxis antibacteriana puede justificarse en casos de mielosupresión severa. La neutropenia y anemia pueden requerir factores de crecimiento.

Una revisión cuidadosa de los medicamentos anteriores del paciente y la atención a las posibles interacciones entre medicamentos son esenciales en pacientes frágiles.

La acción rápida sobre todo en pacientes frágiles es necesaria cuando se producen acontecimientos adversos. Cuando una toxicidad  de grado 3-4 se produce durante el tratamiento la terapia debe ser detenida. Se puede volver a comenzar  cuando la toxicidad disminuye al menos a grado 1, y se deben aplicar  reducciones de dosis adecuadas. La  dosis delenalidomida puede disminuir de 15 a 10 mg / día, de 10 a 5 mg / d, o, si es necesario, a 5 mg cada dos días durante los días 1 a 21 cada 4 semanas. Bortezomib puede reducirse de 1,3 mg / m 2 semanalmente a 1,0 mg / m 2 una vez por semana o incluso a 0,7 mg / m 2 una vez por semana.

Opciones emergentes y perspectivas futuras

Los nuevos agentes dirigidos  han mejorado las opciones de tratamiento para el mieloma . Carfilzomib es un inhibidor del proteasoma  recientemente aprobado por la  Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento en recaída /  refractario en pacientes previamente tratados con bortezomib y lenalidomida. Los más comunes efectos adversos de  grado 3-4   que reportó  este agente fueron fatiga, anemia, náuseas y trombocitopenia; neuropatía periférica se limita principalmente a grado 1-2. En un reciente estudio de fase 3, carfilzomib+revlimid+dex   fue más eficaz que Rd solo. Carfilzomib también fue eficaz en pacientes recién diagnosticados.

Ixazomib (MLN9708) es otro inhibidor del proteasoma nuevo que mostró resultados prometedores en ambos ajustes en recaida  y recién diagnosticados. Dos de fase 2 estudios están evaluando ixazomib  como monoterapia oral  en pacientes en recaida / refractarios previamente expuestos a inhibidores del proteasoma, y un ensayo ha adoptado una administración semanal de la droga. Los efectos adversos más frecuentes fueron trombocitopenia, fatiga, náusea y diarrea. Resultados  positivos también fueron reportados en un estudio de fase 1/2 evaluando  ixazomib semanal en combinación con Rd en pacientes recién diagnosticados con mieloma, seguido de mantenimiento con ixazomib solo.

Oprozomib, un análogo estructural del carfilzomib disponible por vía oral, se ha probado en un ensayo de fase 1b / 2 incluidos los pacientes en recaída.El grado más común 3-4  de toxicidades incluye diarrea, náuseas, neutropenia, hipofosfatemia, trombocitopenia, vómitos y fatiga.

Los anticuerpos monoclonales elotuzumab y daratumumab son otros agentes prometedores. Daratumumab es un anticuerpo monoclonal anti-CD38. Reacciones a la perfusión fue la toxicidad más común. Elotuzumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humanizado anti-CS1. Elotuzumab no fue tan eficaz como monoterapia, y las toxicidades relacionadas con el tratamiento se limitaron en gran medida a grado 1-2 ,reacciones a la infusión. En dos estudios de fase 1, elotuzumab más bortezomib  o elotuzumab más lenalidomida y dexametasona en dosis bajas ha  demostrado su eficacia. Dos ensayos de fase 3 están comparando elotuzumab además Rd vs Rd en pacientes con recaída y recién diagnosticados.

En base a los resultados disponibles, en pacientes frágiles, carfilzomib semanal puede ser una opción valiosa debido a su toxicidad reducida.Ixazomib puede ser una opción debido a su baja toxicidad y tiene la ventaja de la administración oral. Elotuzumab y daratumumab son opciones efectivas y tienen una muy buena tolerabilidad.

Conclusión

El creciente número de adultos mayores con mieloma hace  necesario disponer  de estrategias prácticas para reconocer y gestionar adecuadamente a los pacientes frágiles, y para evitar el tratamiento insuficiente de los pacientes «en forma» y el sobretratamiento de pacientes frágiles. La valoración geriátrica  es una herramienta de evaluación sensible y debe ser introducida en la práctica clínica diaria.

Los paacientes frágiles necesitan tratamientos personalizados eficaces para controlar mejor la enfermedad y reducir al mínimo el riesgo de toxicidad y la interrupción del tratamiento. La mejora de la supervivencia no puede ser el objetivo principal de la terapia de este tipo de pacientes. El verdadero objetivo de este ajuste debe ser mantener a los pacientes asintomáticos el mayor tiempo posible, preservar su estado funcional y su independencia, y mejorar su calidad de vida.

La selección de la terapia debe basarse en el riesgo de toxicidad y la capacidad de los pacientes para tolerar el tratamiento. La lenalidomida y bortezomib tienen un papel esencial en el tratamiento de pacientes frágiles.Regímenes de dos medicamentos, incluyendo esteroides a dosis bajas en combinación con lenalidomida o bortezomib. Inhibidores del proteasoma de segunda generación o fármacos inmunomoduladores o incluso anticuerpos monoclonales son candidatos potenciales para mejorar el cuidado de pacientes frágiles con MM en el futuro.

@teresaregueiro. Comunidad Española de Pacientes con Mieloma Múltiple.

Fuente: http://www.bloodjournal.org/content/126/19/2179?sso-checked=true

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