“Visión de los pacientes de los últimos avances terapéuticos en el mieloma múltiple”

“Visión de los pacientes de los últimos avances terapéuticos en el mieloma múltiple”

El mieloma múltiple es una enfermedad seria, grave y compleja para todos los implicados en el manejo de la enfermedad principalmente para el paciente que lo padece que es quien lo sufre en primera persona y es, no cabe duda, el principal perjudicado junto con su entorno.

Desde la llegada del primer inhibidor del proteasoma, bortezomib en 2004, el panorama ha cambiado tanto que para aquellos cuyo diagnóstico data de algunos años ya puede semejar desconocido y asombroso, no así para los pacientes de nuevo diagnóstico para los que, sobre todo al principio, todo puede ser desalentador.

En los últimos cinco años se han aprobado varios fármacos con diferentes formas de acción para atacar a las células mielomatosas desde varios frentes diferentes y en combinaciones de tres fármacos y ahora mismo comenzamos a hablar ya, como una realidad, de combinaciones de cuatro fármacos.

¿Qué pensamos los pacientes de mieloma?, pasar de apenas tener opciones de tratamiento a poder acceder a varios fármacos y líneas de tratamiento es una luz en el horizonte.

No podemos olvidar en ningún momento, como pacientes y también como sociedad, que gracias a los ensayos clínicos, a los investigadores y a los pacientes que han estado implicados en esos ensayos hoy el panorama del mieloma es totalmente diferente, y necesitamos continuar tirando de este hilo y formando cadena para que no se rompa: necesitamos continuar investigando, necesitamos más ensayos clínicos y más pacientes implicados para obtener resultados.

Explicar qué siente un paciente es siempre complicado, explicar qué siente un paciente de mieloma múltiple tiene el agravante de que, por definición, el mieloma es incurable y eso es una carga emocional y física para nosotros difícil de sobrellevar y que necesita unos recursos emocionales con los que tenemos que batallar todos los días.

A pesar de la esperanza, a pesar de los nuevos fármacos, a pesar de que se ha doblado la mediana de supervivencia, a pesar de que hoy se habla de cura cuando hace tan solo cuatro años no se hacía (por lo menos en público y de cara a los pacientes), continuamos teniendo carencias y necesidades y muchas veces queremos  que nos entiendan, estamos contentos si pero…

Necesitamos remisiones más largas, alcanzar supervivencias libres de progresión en primera línea que auguren un buen pronóstico si hay recaída.

Recaídas tratables con óptimas combinaciones de fármacos que produzcan buenos resultados y nuevas largas remisiones.

Hasta hace muy poco se decía que una vez llegada la primera recaída la remisión, si se alcanzaba, sería corta y comenzaría a sucederse recaída tras recaída sin largas supervivencia libre de progresión. Desterrar esta idea sería importante para nosotros. En la actualidad investigadores médicos de nuestro país apuestan por remisiones importantes en la recaída permitiendo una nueva etapa libre de enfermedad, incluso en algunas ocasiones han igualado estas remisiones a las de primera línea en nuevo diagnóstico.

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Desterrar esta gráfica de la recaída sería importante para nosotros, la recaída no es el final, la duración de la remisión disminuye con cada línea de tratamiento es algo que debe quedar atrás.
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Esta sería nuestra nueva esperanza en la recaída, en declaraciones del Dr.Juan José Lahuerta de este año 2018.

 

Sobre la cronificación y la cura.

Cronificación enfermedad. Ultimamente se habla mucho de este tema y aunque parece que la palabra “crónica” aligera la gravedad de la palabra incurable para muchos de nosotros no es así. “Se llama enfermedad crónica a las afecciones de larga duración y , por lo general, de lenta progresión. No hay un consenso acerca del plazo a partir del cual una enfermedad pasa a considerarse crónica, pero por término medio, toda enfermedad que tenga una duración mayor a seis meses puede considerarse como crónica.”

Literalmente es así , pero el mieloma es una enfermedad de recaídas que conlleva tratamientos severos, duros y agresivos. Una enfermedad crónica puede estar controlada en muchas ocasiones por una pastilla y si se descompensa se puede ajustar la dosis, nosotros por ahora no hemos alcanzado eso, si nos “descompensamos” tenemos que comenzar de nuevo con la agresividad que supone un nuevo tratamiento.

La palabra cronificación no puede engañar, muchas personas entienden la enfermedad crónica como algo controlable para siempre con un tratamiento sencillo y por ahora no es el caso.

Sobre la CURA: Hasta hace muy pocos años, cuatro más o menos, y de forma pública no se hablaba de la cura, le preguntabas a un médico en un congreso por este tema y quedaba sin respuesta en la mayoría de las ocasiones. No digo que los investigadores no hablaran de esto, lo digo respecto a nosotros. Creo que fue a partir de  ASH 2015 cuando la palabra CURA apareció en el lenguaje coloquial del paciente de mieloma de forma más continua.

Sabemos que es un tema muy dificil pero…¿dónde encontramos la definición de cura, a cuál nos agarramos (siempre desde la perspectiva del paciente)?

Alcanzar la cura, acepción de cura:

“Hacer que un enfermo o lesionado, o una parte de su cuerpo enferma o dañada recupere la salud.”

Definición para  curar de  el diccionario de la RAE.

Hemos oido hablar de varias acepciones de la definición de la palabra cura para el mieloma:

1ª. CURA.- Cuando un paciente de mieloma fallece de cualquier causa que no sea su enfermedad ni esté relacionada con ella a la misma edad que una persona sana de su generación.

2ª. CURA.- Cuando un paciente ha estado 11 años y medio en remisión completa estricta sin recaída en ningún momento.

3ª. CURA.- Cuando se alcanza una enfermedad mínima residual (EMR) con unos parámetros que indiquen su pronóstico y su curación.

Sabemos que la cura de una enfermedad se debe a la respuesta de un tanto por ciento de unos pacientes que cumplen los criterios establecidos para considerarlos curados, no son solo unos pocos que individualmente se pueden curar, nos interesa la cura de la enfermedad y la cura de aquellos pacientes que puedan considerarse curados de forma individual pero…nos gustaría saber quienes son desde el principio, es decir, a un paciente le gustaría saber que tras realizado el tratamiento y las pruebas pertinentes se puede considerar curado y no esperar 10, 15 o 20 años a saber si lo está, que la curación tenga nombre y apellidos y que un paciente de mieloma pueda sentir que está curado no pensar que puede estarlo.

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Dra. Maria Victoria Mateos, Hospital Clínico Salamanca

¿Qué es estar potencialmente curado?

Esta frase se está utilizando mucho últimamente y, entendiendo que se dice dada la importancia que puede tener este dato y que es muy esperanzador, también es cierto que no deja de confundir al paciente.

He encontrado la definición que creo más fácilmente podemos entender como pacientes, según la RAE,  potencialmente es “estado de capacidad o aptitud para una cosa”, podíamos entender entonces que aquellos que pueden estar potencialmente curados son “los pacientes que cumplen una serie de requisitos o aptitudes necesarias para considerarse curados”.

Continua  siendo complicado.

Los nuevos tratamientos son como una luz en el horizonte para muchos, los nuevos fármacos y las nuevas combinaciones de fármacos nos acercan a una calidad de vida que antes no teníamos, la reducción de la toxicidad nos permite llevar la enfermedad de forma más animosa pero todavía no es suficiente, hay pacientes que son refractarios a varias líneas de tratamiento y lo están pasando muy mal.

Para el paciente que tiene como meta curarse la meta todavía puede  estar  lejos, para los que deciden ir paso a paso y convivir con la enfermedad hará más fácil el camino aunque la meta final siempre será para todos nosotros la cura, quizá a muchos no nos dará tiempo por nuestra edad, pero si para los que vienen detrás: que su futuro sea acabar con la enfermedad.

Mientras tanto, muchos de los que estamos enfermos ahora mismo queremos llegar a la curación (nuestra o futura), conviviendo con el mieloma múltiple  y de la mejor forma posible. Viviendo.

Necesidades de los pacientes en la actualidad

Equidad en el tratamiento en todo el territorio nacional, acceso a los mismos fármacos y a las mismas combinaciones de tratamiento sin ningún tipo de distinción entre comunidades, ciudades, hospitales…

Unificación de criterios para todos los tratamientos y para cada tipo de mieloma.

Reducción toxicidad fármacos.

Detención precoz mieloma en atención primaria y otros servicios médicos, la detención precoz es importante tanto para la nuestra salud como para recuperar la vida laboral si uno así lo desea.

Tratamiento precoz, cada vez oímos hablar más de esto, es un tema a debate pero importante: si en los tumores sólidos no se espera a que el tumor te invade tenemos que cambiar la visión de como atacar el mieloma desde el principio, “ yo no quiero tener esto dentro de mi ni aunque solo  sea como la cabeza de un alfiler”.

Ayuda psicológica desde el diagnóstico.

Los mejores tratamientos en primera linea, tener la oportunidad de lograr la remisión a la primera, una larga remisión, sin necesidad de machacar nuestro cuerpo con continuos tratamientos en recaídas.

No cabe duda de que vivimos un momento excelente en el mieloma, comparativamente mirando hacia atrás nada es lo que parecía ser hace unos años, todo es mucho mejor pero todavía no es suficiente, hay que seguir mejorando y encontrar nuevos fármacos que nos ayuden a mantenernos definitivamente estables dentro de nuestra enfermedad sin olvidar nunca que la cura puede estar al dar la vuelta a la esquina…” donde da la vuelta el aire…”

Teresa Regueiro, Zaragoza 27 noviembre 2018.

Comunidad Española de Pacientes con Mieloma Múltiple.

 

 

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Tratamiento del Mieloma Múltiple  con Carfilzomib (actualización resultados).

Tratamiento del Mieloma Múltiple con Carfilzomib (actualización resultados).

CONGRESO NACIONAL HEMATOLOGIA SEHH-SETH. Málaga 26-28/10/2017. Seguir leyendo “Tratamiento del Mieloma Múltiple con Carfilzomib (actualización resultados).”

La Dra. Maria Victoria Mateos y el mieloma quiescente (asintomático, smoldering, latente…)

La Dra. Maria Victoria Mateos y el mieloma quiescente (asintomático, smoldering, latente…)

 

La Dra. Maria Victoria Mateos Manteca , responsable de la unidad de mieloma del Hospital Universitario de Salamanca, estuvo con nosotros en la primera Jornada Mieloma Múltiple (Madrid, 2016) y estará  el próximo 14 de septiembre en Madrid en la II JORNADA MIELOMA MÚLTIPLE para hablarnos nuevamente del #mieloma múltiple. #mmsm #comunidadmieloma #2jmm #mmsm.

La Dra.Mateos  también participó en la jornada que organizamos este año Poniéndole cara al mieloma en Salamanca.

El año pasado recogimos unas declaraciones de la Dra.Mateos  que os animamos a leer en esta transcripción ya que pueden resultar muy interesantes para todos.

 

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¿Deben tratarse los pacientes con mieloma múltiple asintomático?

¿Qué es el mieloma múltiple asintomático?

El mieloma asintomático es un mieloma múltiple que no presenta sintomatología, es decir tiene las características que tienen los pacientes con mieloma, proliferan las células plasmáticas dentro de  la médula ósea, liberan un componente monoclonal a la sangre pero los pacientes no tienen en absoluta ninguna clínica y además tampoco  ninguna de las manifestaciones clínicas usuales: no tienen anemia,  insuficiencia renal , lesiones óseas ni hipercalcemia.

¿Cómo se abordan los pacientes con mieloma asintomático?

El estándar de manejo de un paciente con mieloma asintomático sería no tratar es decir, observarlos hasta que progrese a un mieloma activo.

El problema es que los mielomas asintomáticos comprenden un grupo muy diferente de pacientes, y dentro de lo que llamamos mieloma asintomático hay aquellos que tienen un riesgo de hacer un mieloma muy, muy bajo y en estos pacientes es apropiado pautar la observación porque probablemente no van a necesitar nunca  un tratamiento.

Tenemos un grupo de pacientes con un riesgo intermedio en los que probablemente esté apropiado también observarlos, con un proteinograma dos veces al año pero el problema es que tenemos un grupo de pacientes con mieloma asintomático que tienen un riesgo alto de hacer un mieloma y a estos pacientes cuesta decirles  que la observación y la abstención terapéutica sigue siendo el estándar de manejo.

Además el Grupo Español del Mieloma (GEM) ha tratado en un ensayo clínico a estos pacientes con alto riesgo de progresar a mieloma y hemos demostrado un beneficio importante con el tratamiento precoz. Yo diría que en el momento actual hay un grupo importante de pacientes con mieloma asintomático de alto riesgo  que se benefician de recibir un tratamiento precoz porque cuando son tratados precozmente los pacientes van a tardar mucho más en desarrollar un mieloma y tendrán una supervivencia más larga.

Por lo tanto creo que estamos en el momento de decir que el tratamiento del mieloma asintomático está basado en el riesgo que tenga de progresar a mieloma y si ese riesgo es alto probablemente deban recibir un tratamiento.

¿Se curará el mieloma?

Realmente la repuesta a esa pregunta no la tengo pero pienso que estamos en la vía de poder curar el mieloma, conocemos más la biología de la enfermedad lo cual es importante, de hecho ahora podemos empezar a hablar no de mieloma sino de mielomas múltiples  porque cada paciente casi tiene un tipo de mieloma que es específico y diferente al del paciente que pueda tener al lado, con lo cual el desarrollo de la biología es importante.

Y en segundo lugar porque tenemos muchas opciones de tratamiento de las que carecíamos anteriormente . Se han desarrollado  los inhibidores de proteasoma, los inmunomoduladores,  y la inmunoterapia llega al tratamiento del mieloma . Con lo cual podemos decir: nuevos tratamientos, mejor conocimiento de la biología de la  enfermedad y yo añadiría también tratamiento precoz  antes de que el mieloma se convierta en una enfermedad activa. Creo que son una mezcla de cosas que pueden contribuir a la curación de los pacientes con mieloma.

 

Teresa Regueiro.Comunidad Española de Pacientes con Mieloma Múltiple

Comunidad Española de Pacientes con Mieloma Múltiple y Patient Power

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CANAL YOUTUBE CEMMp

APOYAMOS LA APROBACIÓN DE NINLARO (IXAZOMIB).

APOYAMOS LA APROBACIÓN DE NINLARO (IXAZOMIB).

COMUNICADO DE LA COMUNIDAD ESPAÑOLA DE PACIENTES CON MIELOMA MÚLTIPLE.

Es necesario que se tenga en cuenta a los pacientes a la hora de tomar decisiones que afectan a su salud y a su calidad de vida.

La Comunidad Española de Pacientes con Mieloma Múltiple (CEMMp) ha escrito al Comité de Medicamentos de uso humano (CMH) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) encargada de aprobar los medicamentos, para proporcionar información como asociación de pacientes de mieloma   sobre la importancia de Ninlaro (ixazomib) como tratamiento para el mieloma en recaída. La carta ha sido realizado en colaboración con Myeloma Patients Europe y otra asociaciones de pacientes europeos, quienes se han encargado de enviarla recogiendo el apoyo de dichas asociaciones.

La carta apoya  el recurso presentado por la compañía farmacéutica Takeda en respuesta a la recomendación negativa hecha por el CMH en mayo. La EMA está revisando la recomendación. El CMH  es el comité científico dentro de la EMA que proporciona asesoramiento sobre si un medicamento es seguro y eficaz en los pacientes. Sin una recomendación positiva es poco probable que a Ninlaro se le conceda una autorización de comercialización europea.

Hay que recordar que el uso de Ninlaro (ixazomib) está aprobado  en Estados Unidos por la FDA y los pacientes tienen acceso a este tratamiento oral que facilita la calidad de vida del enfermo que no tiene que acudir al hospital a recibir su tratamiento por los medios convencionales (en vena, para que nos entendamos todos).

Ixazomib es un nuevo inhibidor del proteasoma  para el tratamiento de mieloma en recaída y refractario, que es similar a Velcade (bortezomib).Si obtiene la licencia, ixazomib sería el primer inhibidor del proteasoma oral disponible para prescribir a los pacientes. En su justificación de la recomendación negativa, el comité CMH emitió un comunicado en el que se indica que, si bien el fármaco es seguro  “considera que los datos del estudio principal eran insuficientes para demostrar un beneficio de Ninlaro en el tratamiento del mieloma múltiple.”

Esta asociación ha apoyado el uso de ixazomib  en los pacientes asociados  que nos han ido contando cómo les va con el ensayo de este nuevo tratamiento . También hemos  consultado a diversos médicos especialistas en mieloma  de nuestro país quienes creen en la necesidad de   aprobación de este medicamento.

La carta ofrece una aclaración importante sobre  cuestiones planteadas por el CMH y proporciona evidencia del fuerte consenso sobre el beneficio de ixazomib entre el paciente y grupos clínicos europeos . Por último, se  pide al  CMH que examine nuevamente  la evidencia con la esperanza de alcanzar  una decisión positiva. Dicho apoyo se argumenta sobre los siguientes puntos:

  • La mejora significativa en la duración de la remisión ofrecido con la adición de ixazomib y Revlimid (lenalidomida)+dexametasona.
  • El fuerte apoyo clínico para el uso de ixazomib en grupos específicos de pacientes
  • La necesidad insatisfecha de un inhibidor del proteasoma oral (es decir, una droga similar a bortezomib o carfilzomib , pero administrado por vía oral), en particular para los grupos de pacientes que no pueden compaginar su vida con las citas en el hospital.

La CEMMp y las demás asociaciones firmantes esperan que la  información proporcionada provoque  que el CMH emita  una recomendación positiva lo que allanaría el camino para una licencia y el acceso del paciente europeo.

Seguiremos con atención la resolución de la CMH e informaremos sobre cualquier novedad en este tema.

Teresa Regueiro. @pacientesmielomamultiple

 

 

Más información:

La FDA aprueba ixazomib

International Myeloma Workshop Roma 2015

 

 

 

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Controversias sobre mieloma múltiple. Dra.Mateos.1/4

 

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Dra.Mateos.Teresa Regueiro.Paris 29/04/16

 

A finales de abril se celebró en París el 2º encuentro mundial de expertos en mieloma múltiple Controversias sobre MIeloma Múltiple y en cooperación con Patient Power acudimos a dicho evento para entrevistar a cuatro  médicos especialistas en mieloma españoles.

Han pasado ya unos días  y creo que es ahora el momento para hablar de la experiencia que supuso estar allí realizando dichas entrevistas.

Desde nuestro punto de vista a la hora de realizar las preguntas es un momento muy especial para los pacientes de mieloma, tanto para los de nuevo diagnóstico como para los que padecemos la enfermedad tanto en recaída como en remisiones completas por cortos y largos periodos de tiempo, cada vez más largos, y por tanto nuestra intención era preguntar sobre todos los avances y ensayos que se están realizando.

Un tema importante es el mieloma asintomático y por ahí comenzó la conversación con la Dra.Mateos:

Mieloma asintomático

. No tiene síntomas.

. Incluye diferentes grupos de pacientes: 1. Riesgo bajo// 2. Riesgo intermedio// 3.Riesgo alto.

. “Los médicos tenemos que transmitir tranquilidada los pacientes según sea su riesgo , y utilizar los parámetros disponibles para decir quien pertenece al grupo de riesgo alto”

. Aunque hoy por hoy no existe ningún tratamiento aprobado para los pacientes de mieloma asintomático de alto riesgo (tienen un 50% de riesgo de progresión a mieloma en 2 años), el Grupo Español de Mieloma (GEM) lleva trabajando desde el año 2003 en un estudio en donde se ha demostrado que debe tratarse el mieloma asintomático de alto riesgo, que el beneficio es mayor.

. Los resultados de este  estudio se publicaran en estos días en la revista médica Lancet, en donde  aparece con la información  sobre los resultados después de 70 meses (más de 6 años), y las conclusiones siguen siendo iguales o casi mejores que en el primero que se realizó.

. Se ha pasado de “observar y esperar”(a que aparezca algún signo clínico) a “tratar”  el mieloma asintomático de alto riesgo (dentro de un ensayo clínico ).

. La Dra.Mateos es partidaria de la  opción  “tratar” ya que opina que el tratamiento es efectivo y se ha diseñado el estudio bajo la perspectiva oncológica a base de tratamiento precoz, y llegará un momento en que el paciente de mieloma asintomático de alto riesgo pasará a ser diagnosticado como paciente de mieloma sintomático y podrá tratarse con la seguridad de tener un beneficio mayor que el paciente que presenta síntomas.

. Un dato importante: en el estudio realizado en donde la rama de control era “no tratar”, prácticamente todos los pacientes han pasado a desarrollar mieloma múltiple.

. Un camino hacia encontrar la cura sería este: el tratamiento a los pacientes de mieloma asintomático de alto riesgo con una medicación  que tiene que tener un perfil de toxicidad excepcional para permitir a los pacientes convivir con el mieloma en su vida cotidiana.

. Estos resultados que la Dra.Mateos nos “ha anticipado” serán el punto de partida de nuevos e interesantes ensayos.

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La Dra.Mateos en su exposición en el congreso.

Resultados de Ixazomib (ensayo clínico). 

. Es un inhibidor del proteasoma de la misma familia que el bortezomib pero de administración oral.

. La gran mayoria de los médicos europeos utilizamos el tratamiento para recaida de lenalidomida+dexametasona.

. El objetivo de este ensayo era saber si la Supervivencia Libre de Progresión (SLP) es más larga, se tarda más en progresar a recaida y hay menos muertes.

. Se ha comprobado que el beneficio en la SLP es mayor y las tasas de resultados son el doble.

. El ensayo consistia en  tratamiento con 1. lenalidomida+dexametasona y 2º lenalidomida+dexametasona+ixazomib. La rama de control era con placebo +lenalidomida+dexametasona ( ni el médico ni el paciente conocían este hecho,  doble ciego) .

. La toxicidad en los dos grupos y en la rama de control fue muy parecida.

. Tiene la gran ventaja de ser un tratamiento oral.

Un mensaje para los pacientes

. La situación para los pacientes en este momento es excelente por la gran cantidad de fármacos que tenemos: lo que llega de la familia del bortezomib (velcade), de la lenalidomida (revlimid) , talidomida….. los anticuerpos monoclonales y la inmunoterapia que llega  al mieloma para quedarse.

. Todo lo mejor y sobre todo, todo lo mejor para aplicar en primera línea que es cuando vamos a conseguir los mejores resultados.

 Siempre es un placer hablar con la Dra. Mateos y desde aquí una vez más, le damos las gracias por estar siempre dispuesta a hablar con los pacientes y a explicarnos todo lo que queremos saber y resulta complicado entender.

 

Por Teresa Regueiro@.

Estudio Clínico CESAR

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MAS DATOS SOBRE NUEVOS CAMBIOS EN TRATAMIENTO DE MIELOMA MÚLTIPLE.

MAS DATOS SOBRE NUEVOS CAMBIOS EN TRATAMIENTO DE MIELOMA MÚLTIPLE.

Perspectivas de expertos en Mieloma Múltiple: Una actualización sobre el Grupo Internacional de Trabajo del Mieloma, Diretrices.

George Davatelis, PhD – Moderador / Escritor

Sagar Lonial, MD Profesor Vicepresidente de Asuntos Clínicos del Departamento de Hematología y Oncología Médica del  Winship Cancer Institute, Emory University School  of Medicine, Atlanta, Georgia.

Nota del Editor:
El mieloma múltiple (MM) es una neoplasía maligna de las  células plasmáticas que se caracteriza por la proliferación clonal de células plasmáticas en la médula ósea y daño en los órganos (conocido por el acrónimo CRAB, que significa: C) el aumento de calcio; R) insuficiencia renal; A) la anemia y B) las lesiones óseas). En la última década, el tratamiento del mieloma múltiple (MM) ha evolucionado mucho . Además de los tratamientos convencionales, tales como agentes alquilantes ( melfalán y ciclofosfamida), corticosteroides ( prednisona y dexametasona), y antraciclinas (por ejemplo, doxorubicina, doxorubicina liposomal), están ahora las nuevas  clases de fármacos como inhibidores de proteasoma (bortezomib) y fármacos inmunomoduladores (  talidomida y  lenalidomida) que  se han  ido introduciendo  en la terapia del mieloma.

Recientemente, el International Myeloma Working Group(IMWG) ha actualizado sus directrices, incluyendo  cambios en la definición de la enfermedad  basada en la identificación de biomarcadores asociados con el criterio CRAB  en pacientes que con mieloma indolente (smoldering) .  Además, han  aclararado y actualizado los criterios analíticos y las variables radiográficas  que cumplen los criterios con la presencia de características CRAB, y la  histología y la medida de  proteína monoclonal para el diagnóstico de la enfermedad.

En representación de ManagingMyeloma.com (MM.com), el Dr. George Davatelis habló con el Dr. Sagar Lonial,  para concretar la actualización sobre las nuevas Directrices del International Myeloma Working Group  (IMWG).

MM.com: El Grupo Internacional de del Mieloma ha emitido nuevos criterios actualizados para el diagnóstico de mieloma múltiple. ¿Podría darnos una breve descripción de lo que las nuevas directrices recomiendan?

Dr. Sagar Lonial: Las nuevas directrices publicadas recientemente en la revista Lancet Oncology tratan  de identificar a un grupo de pacientes con un riesgo muy alto, lo que llamamos mieloma indolente (smoldering)de muy alto riesgo, que tendrían  un riesgo de progresión a mieloma sintomático en  2 años de un 80 % o más. Así,no queríamos hacer esto mas complicado, pero realmente, debemos decir a los pacientes que,probablemente, deberían seguir adelante y embarcarse en un tratamiento precoz, y tenemos entonces tres criterios CRAB para adaptarse a estas nuevas definiciones.  “Hablamos del mieloma indolente de muy alto riesgo”.,

Primero, si existe más de un 60% de células plasmáticas  en la médula ósea, hay un riesgo del 80% de progresar a mieloma  en  2 años, y esos son los pacientes que ahora encajan en la categoría de mieloma sintomático. Segundo, con la prueba de cadenas ligeras libres mayor que 100 o menor de 0,01 , también tienen un riesgo mayor del  80% de  progresión en 2 años. La tercera es si aparece  más de una lesión ósea focal por resonancia magnética. Así que, básicamente, si se cumplen dos de estos criterios, entonces el riesgo de progresión a mieloma es superior al 80%, y por lo tanto son pacientes que se consideran  sintomáticos.

MM.com: Algunos creen que estos nuevos criterios diagnósticos representan un cambio de paradigma en el abordaje de mieloma múltiple y tendrán un impacto considerable en la gestión de la enfermedad. ¿Estás de acuerdo con eso y, si es así, ¿por qué?

Dr. Sagar Lonial: Históricamente, el proceso de tratamiento y la recomendación para los pacientes con mieloma sintomático ha sido “primero no hacer daño”, por lo que la definición de los pacientes con mieloma sintomático se ha limitado a personas que claramente tienen evidencia de daño en alguno de los órganos diana. Lo que estamos viendo ahora,en las directrices revisadas, es un intento de la comunidad mieloma para comenzar a tratar ,de salir adelante del problema antes, anticipar el tratamiento a  algunas de estas personas que sabemos que son de muy alto riesgo, e intervenir temprano. Eso, para mí, es realmente una declaración acerca de la eficacia de la terapia.

MM.com:Algunos pueden pensar que esto es un pequeño retroceso, que quieren ver los síntomas antes de que comience el tratamiento y que se puede tratar para nada. . ¿cómo ves  las nuevas directrices que no encajan en el enfoque más conservador de algunos médicos?

Dr. Sagar Lonial: Creo que el grupo de trabajo adoptó un enfoque muy estricto para esto. Se basa realmente en la evidencia, y cada uno de los tres criterios revisados requieren estudios para demostrar que el riesgo de progresión es superior al 80%  . Hay otros criterios en el  que los riesgos de progresión a 2 años fue del 70% o 60%, y el IMWG no  ha elegido  ese momento para  poner a los pacientes en tratamiento  porque  pensamos que no  era una medida suficientemente alta.

Queremos asegurarnos  que estamos tratando  a los que están en mayor riesgo y que intentamos realmente entender la biología que existe detrás  del riesgo de progresión. Yo no encuentro muchos oncólogos  que no quieran tratar a los pacientes. De hecho, creo que muchos de nosotros tenemos pacientes que sabemos que van a progresar a mieloma sintomático y nos sentimos incómodos por no tratarlos.

MM.com: ¿Podrías contarnos un poco acerca de tu enfoque personal para el tratamiento de pacientes con MM, y cómo tu enfoque podría estar afectado por las nuevas directrices?.

Dr. Sagar Lonial: Nuestro enfoque es que, si las personas cumplen los criterios mencionados, serán tratados como mieloma sintomático. Ahora, puedo contar que  con algunos pacientes con 8 g de cadena pesada en  sangre, un kappa IgG de 8000 más o menos, me sentía un poco incómodo cuando no cumplían los  criterios CRAB, y tenían también una gran carga tumoral. Muchos de estos pacientes serán  dirigidos por los criterios revisados en los que es probable que tengan una  proporción de cadenas ligeras libres o un alto número de células plasmáticas en la médula ósea. Así que, desde mi perspectiva, no cambia necesariamente lo que voy a hacer. Lo que me permite hacer es iniciar el tratamiento en pacientes con los que he estado incómodo antes.

MM.com: A principios de noviembre, el Comité Asesor de Fármacos Oncológicos de la FDA (ODAC) votó 5-2 en contra de recomendar la histona deacetilasa Novartis (HDAC) 5inhibidor panobinostat. Luego, un par de semanas más tarde dijeron que iban a poner en revisión ampliada. Como investigador en el ensayo PANORAMA, puedes darnos tu opinión sobre esta decisión y tu sensación de optimismo o pesimismo, con lo que  sea  que la FDA va a hacer en este momento?

Dr. Sagar Lonial: Creo que es una pena que las cosas sucedieran así, porque pienso que las HDAC representan un importante objetivo. Yo tenía varios pacientes que estaban a punto de ser enviados a un hospicio y  entonces, probamos una combinación basada en vorinostat 7 y todo fue bien durante 6, 12, 18 meses; el tiempo suficiente para conseguir otro nuevo medicamento, y no han dejado de hacerlo bien. Por lo tanto, creo que las HDAC son realmente importantes, y creo que el panobinostat es realmente una muy buena herramienta cuando se utiliza de la manera correcta en la combinación correcta.

Cuando originalmente la  ODAC la  revisó, la  tasa de supervivencia libre de progresión inicial (PFS), calculada por el comité de supervisión de seguridad de datos que, básicamente, era un error. Se produjo un error en el algoritmo de la computadora, y  el error fue capturado cerca de un mes antes de su presentación en la  ODAC, y todo en términos de respuestas y la SLP fue recalculada y presentado a ODAC y la FDA, pero estaba demasiado cerca de la fecha de la reunión. Así, el beneficio en la supervivencia libre de progresión que ODAC revisó no era el verdadero PFS preciso, y ahora se ha  reconocido la PFS revisado, que es una mejora en un 50% para el grupo que recibió panobinostat.

Creo que el otro reto que ODAC y la FDA tenían  era la relación riesgo / beneficio. Hay una buena cantidad de toxicidad gastrointestinal asociada con panobinostat en el ensayo PANORAMA, y por eso creo que la fecha pospuesta permite al equipo de Novartis  volver atrás y revisar los datos y pensar en formas de identificar la dosis óptima y el calendario para reducir el perfil de toxicidad de la combinación.

Por lo tanto, me tomo esto como un paso positivo para tratar de permitir que la empresa identifique de forma  más clara sobre  cómo y cuándo utilizar el agente. Mi colega ,Jonathan Kaufman, presentó datos en ASH para combinar carfilzomib con panobinostat 8 y mostró  una tasa de respuesta general muy buena y mucha mejor tolerabilidad que en el ensayo PANORAMA, sugiriendo de nuevo que tenemos que ser más inteligentes acerca de cómo usar el medicamento.

MM.com: . Recientemente fuiste coautor de un artículo sobre las nuevas estrategias terapéuticas para pacientes con MM en recaída refractario  ¿Puedes darnos una idea sobre  tus pensamientos de algunos de los nuevos agentes que actualmente están en desarrollo?

Dr. Sagar Lonial: Hay un par de cosas que hemos hablado en ese documento  que son importantes, y la primera es que, para los pacientes con mieloma en recaída o refractario incluso, hay un montón de cosas positivas para los pacientes y los médicos esperan que siempre haya más opciones, incluso cuando se han quedado sin los fármacos actualmente aprobados. Les daré un ejemplo. Recibí una llamada telefónica  esta mañana sobre un paciente que recibió un trasplante  en 2010, pero entró en  recaída dentro de los 2 años siguientes  y se trató con  carfilzomib, y después con  pomalidomida, y más tarde  bortezomib, y también  lenalidomida, y  a pesar de todos ellos la enfermedad continuaba en progresión. Y el médico que me llamó me  preguntó si quedaba algo más. ¿Queda algo?.  Y la respuesta es ,absolutamente.

Así, podemos pensar dos cosas. La primera es que los medicamentos ya  aprobados, carfilzomib, pomalidomida, bortezomib y lenalidomida, en combinación, las utilizaremos para una recaída temprana. Y después, tenemos otras clases de medicamentos que están en el entorno recaída / refractaria, y creo que son con los que los pacientes y  médicos más entusiasmados  están,  los anticuerpos monoclonales, y hay varios anticuerpos monoclonales que se encuentran en fase inicial I y la fase II del ensayo.

Elotuzumab ha completado ensayos  de fase III, y, simplemente esperan a ser comprobados  en términos de beneficio y mejora general de la SSP en comparación con sólo lenalidomida y dexametasona en el brazo de control  uno. El otro gran objetivo para anticuerpos monoclonales es CD38, 11 que está siendo rastreado ahora por al menos dos diferentes productos biológicos. El que está probablemente más avanzado es daratumumab, que está en fase I y fase II, y se ha puesto ya en marcha, en realidad ,su ensayo de fase III,  y tiene un ensayo fundamental  que esperamos tenga resultados en los  próximos 6 -12 meses y, potencialmente, tendremos otro monoclonal para ser aprobado en breve.

Otro anticuerpo importante, CD38 es SAR650984. También muestra respuestas muy alentadoras y remisiones completas en fase I y fase II, y se ha combinado con pomalidomida, lenalidomida, carfilzomib y bortezomib en ensayos clínicos de fase temprana.  También hay otros anticuerpos dirigidos a las células NK y otros blancos potenciales importantes en el mieloma, así que, estoy muy entusiasmado con el futuro próximo.

Ahora, otros objetivos potenciales de interés,  fuera de  los monoclonales y con  el enfoque de la vieja escuela, son los  inhibidores de la  proteasoma, y hay dos, ixazomib  y oprozomib,  que están en desarrollo,para su tratamiento  de forma oral. Otras clases de medicamentos, que creo son de interés, incluyen los inhibidores de KSP, y la droga principal en esa clase es ARRY 520.  Otros medicamentos incluyen Selinexor,  que es otra nueva clase de fármacos conocidos como los inhibidores nucleares, que también estimulan  la actividad demostrada como  un agente único en los inhibidores de AKT en mieloma en recaída y refractario. Creo que hay una serie de compuestos que se están moviendo muy bien a través del desarrollo precoz del ensayo, tanto en un enfoque  de orientación, así como en el enfoque inmune.

MM.com: Parece que hay un cambio de paradigma enorme en donde los médicos están mucho más interesados en entender y discutir el mecanismo de un fármaco de acción que en el pasado. ¿Ves ese tipo de cambio en estos momentos con algunos de tus colegas, especialmente los más jóvenes?

Dr. Sagar Lonial: Sí, creo que lo que realmente está impulsando esto es el aumento de la comprensión de la fisiopatología del cáncer, en general, y del mieloma en particular, identificando los subtipos del mieloma para hacer una terapia más dirigida a las mutaciones de cada subtipo. Al comenzar a identificar algunos de los fenotipos moleculares , podemos dirigir las drogas específicas contra ellos,prestando atención a los mecanismos de acción, va a ser de vital importancia para conseguir un tratamiento correcto.

Lo que creo que confunde a la gente en el mieloma es que es diferente de otros tipos de cáncer debido a que el mieloma es una mezcla de lo que ,mis colegas y yo, llamamos tratamientos basados en células plasmáticas versus tratamientos basados oncogénicos, y todos los medicamentos que he mencionado antes mataban las células plasmáticas normales y anormales.  No son realmente específicos para un  fenotipo de células plasmáticas malignas, mientras que hay drogas y agentes que van dirigidos  más específicamente a mutaciones oncogénicas o anomalías,  esas no son las drogas con las que hemos tenido tanto éxito  con el  mieloma múl ltiple, al menos hasta la fecha. Por lo tanto, si conseguimos curar el  mieloma  múlltiple o convertirlo en una enfermedad crónica, siempre será basándose en este  paradigma, lo que mi colega Larry Boise llamadas el yin y el yang del mieloma múlltiple, que será publicado y revisado en Blood, que creo que resume muy bien que en  el mieloma debemos tener en cuenta, no solo la biología del cáncer, si no también la biología normal.

MM.com: ¿Dónde ves la mayor necesidad en la formación  para los médicos que tratan a pacientes con mieloma múltiple?

Dr. Sagar Lonial: Voy a hablar con Jim Armitage acerca de cómo escribir algo para  ASCO titulado, “La importancia de tener un plan“, y lo que quiero decir con esto es que con demasiada frecuencia en los pacientes con mieloma, existe un plan para unos 3 o 4 meses. No es un plan a largo plazo. Lo que yo digo a los pacientes cuando los veo es que vamos a hacer esto por inducción, vamos a hacer esto para la consolidación de trasplante, y vamos a hacer esto para el mantenimiento; y así, les doy el plan de 3 a 5 años en términos de tratamiento. Obviamente, si surge algo en el medio que se interpone en el camino o inhibe mi plan, entonces modificamos y hacemos cambios.

El plan debe ser una imagen a largo plazo de cómo voy a manejar esta enfermedad, y realmente pensar en ello como una enfermedad crónica a largo plazo donde el  objetivo es eliminar la mayor cantidad de clon  para que  pueda evitar el desarrollo de mutaciones y todas estas otras cuestiones, en lugar de tomar la vieja moda “Voy a hacer lo menos que puedo y cuando los pacientes enferman, voy a retroceder y detener,” porque creo que esa mentalidad hoy en día no es apropiada dadas todas las nuevas herramientas y los medicamentos que tenemos que potencialmente, no sólo pondrán a los pacientes en remisión a largo plazo e, incluso, para ciertos subgrupos, tal vez incluso curar a algunos pacientes.

@teresaregueiro

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Los ensayos clínicos en el Mieloma Múltiple salvaron mi vida: la historia de James.

Los ensayos clínicos en el Mieloma Múltiple salvaron mi vida: la historia de James.

 

En 1992 fui diagnosticado de mieloma múltiple, un cáncer de la médula ósea, en estadio III, me dijeron que podía vivir dos o tres años con tratamiento, o nueve meses sin el. Tenía 43 años.

Desde entonces han pasado 18 años. Mi mujer Katlhenn y yo llevamos casados 39 años. Tenemos dos hijos, Robert y James, y tres nietos: Jillian, Jade y la cuarta generación de James Bond. Recientemente me he jubilado de mi trabajo en CPA. Hace tres veranos comencé a andar en bicicleta y he recorrido, desde entonces, 328 millas a través de Ohio, en julio continuaré.

Llevo viviendo con cáncer desde que comencé el tratamiento en Dana-Farber y, también, desde el University Hospital (UH) Ireland Cancer Center en Cleveland, cerca de mi casa. Los equipos de ambos centros trabajan juntos para coordinar mi tratamiento, algo que para mi ilustra el valor del trabajo en equipo.

Antes de mi diagnóstico tenía un poco de dolor en la parte baja de la espalda, y Katlhenn me notaba pálido y ojeroso a pesar de mi buen aspecto.

Los resultados de las pruebas mostraron que tenía una misteriosa lesión en la columna vertebral, y mi cráneo parecía un queso gruyer -lesiones todas causadas por el mieloma, una forma incurable de cáncer con muy pocas opciones de tratamiento.

Durante la década siguiente recibí una variedad de medicamentos y me realizaron tres trasplantes de células madre en UH, bajo el cuidado del Dr.Hillard Lázaro. Después del tercer trasplante mi enfermedad fue ganando terreno. Para el año 2002 estaba en pleno apogeo.

Mis riñones fallaban, no podía comer alimentos sólidos, tuve fiebres altísimas y recibía transfusiones de sangre para mantenerme con vida. Las opciones tradicionales de tratamiento no servían y todo parecía muy oscuro. El cáncer se había llevado ya a mis padres y a mi hermana menor, pensé que me iba a matar a mi también.

El Dr.Phil Greipp, de la Clínica Mayo, nos habló de un ensayo clínico prometedor, se trataba de una nueva droga llamada  PS341,ahora conocida como Velcade (bortezomib). Nos enteramos de que Dana-Farber estaba realizando la lista de inclusión de pacientes en el ensayo, así que llamé al Dr. Paul Richardson, el investigador clínico.

El me devolvió la llamada y solo me hizo dos preguntas: “Puede trasladarse a Boston y vivir aquí durante nueve meses? ¿Cuándo puede venir?”.

Mis respuestas fueron “Si” y “Mañana por la mañana”.

Para cuando llegamos a Boston mi situación era crítica, estaba gravemente enfermo.

Desde la habitación del hotel Kathlenn habló con el Dr.Ken Anderson, que estaba de guardia en el Dana-Farber,le contó cómo me encontraba esa noche. El le dijo entonces que era el séptimo paciente para inscribirme en el ensayo con el número de estudio 007.Dijo: “Señora Bond, creo que esto es tener un buen karma.”

En nuestra primera cita una voluntaria, Sandy Cunningham, charló con nosotros. Nos preguntó dónde pensábamos vivir los próximos nueve meses. Cuando le dijimos que estábamos buscando un apartamento dijo: “Vengan a nuestra casa durante el verano. Nosotros vamos a estar fuera de la ciudad, en Cape Cod.” Nos instalamos agradecidos en el hogar de los Cunningham en Boston. ¿Más buen karma?.

Dos semanas después de haber comenzado el ensayo clínico, bajo el cuidado del Dr.Richardson y su excelente enfermera,Deborah Doss, la proteína, que había alcanzado un nivel peligrosamente alto en mi sangre,estaba prácticamente desaparecida, la hinchazón de mis piernas había desaparecido,podía comer de nuevo y ya no tenía fiebre. No tenía casi ningún efecto secundario y continué trabajando a tiempo completo desde Boston.

Cuando finalizaron los nueve meses de tratamiento, volví a mi trabajo en Cleveland, donde pude alegrarme de permanecer en remisión durante un año. Así mismo, durante este período de tiempo, Velcade fue aprobado por la FDA.

Finalmente mis niveles de proteína comenzaron a subir de nuevo pero no de forma tan agresiva como antes. Regresé a Dana-Farber en 2004 y entré en otro ensayo clínico, dirigido por el Dr.Richardson, que estaba estudiando la actividad de lenalidomida como tratamiento. La droga, comercialmente llamada Revlimid, y aprobada por la FDA, produjo otra remisión. Todavía la estoy tomando, con efectos secundarios mínimos.

Aunque me gusta llevar una vida activa, tengo algunos efectos secundarios a largo plazo de mis tratamientos. Los trasplantes no fueron fáciles. Todavía me acompaña, de forma ligera, la enfermedad injerto contra huésped, que incluye llagas en la boca, ojos ligeramente secos, y dificultades gastrointestinales leves y ocasionales.

La cortisona produjo daño en un hueso de mi cadera así que necesité un reemplazo de cadera en 2005. La radioterapia de cuerpo completo en tres ocasiones me ha causado cataratas en ambos ojos, y tengo calambres musculares, ligera neuropatia en mis dedos de manos y pies y mi tiroides ha fracasado de forma permanente…

Durante todo este tiempo yo continué trabajando a tiempo completo – ya sea en nuestra oficina de Cleveland o de Boston, desde casa o desde mi portatil en varios hoteles y hospitales. El apoyo y la compasión de mis colegas en el trabajo los he valorado mucho, tanto yo como mi familia.Ahora que estoy jubilado me ofrezco para ayudar a otras familias por el cáncer y así me mantengo activo.

Además, durante los últimos tres veranos, he recorrido en bicicleta la distancia entre Clevelans y Cincinnati, en la “Pan  Ohio Hope Ride”, un trayecto en bicicleta de cuatro días para ayudar a aumentar la esperanza en le Sociedad Americana del Cáncer, donde los pacientes con cáncer pueden alojarse, de forma gratuita y durante su tratamiento lejos de su casa, en centros dedicados a ellos. Lo haré de nuevo este verano.

Kathleen desarrolló este evento en 2007, y ha estado muy involucrada en la Sociedad formando parte de la junta directiva nacional, así como de las juntas de Ohio y Cleveland y la “Hope Lodge” en Cleveland.

Puedo contar encantado que Boston cuenta ahora con un ACS Hope Lodge a solo una milla del Dana-Farber.

Los familiares y amigos han sido fundamentales para nuestro éxito, así como los médicos, enfermeros, personal del hospital y los técnicos de laboratorio que participan en nuestro tratamiento y las empresas de investigación en este campo. Sabemos que somos afortunados.  Si con algo se puede quedar uno de nuestra historia es que, en medio de la adversidad, una actitud y un propósito positivos pueden lograr la diferencia.

James (Jim) Bond.

http://www.dana-farber.org/Adult-Care/Treatment-and-Support/Patient-Stories/James-Bond—Multiple-myeloma-clinical-trials-saved-my-life.aspx#.VNZaswdSJKY.facebook

@teresaregueiro

 

Hasta aquí el relato de James Bond. A mi me ha gustado mucho por varias razones y por eso he querido compartirlo. Además de esa lección tan positiva que nos da de su enfermedad, en donde el daño óseo, tres trasplantes, tres tratamientos completos de radioterapia, dos ensayos clínicos no han acabado con él, casi ni menciona sus efectos secundarios.

Además fue diagnosticado muy joven, con 43 años, ha estado al borde de la muerte pero han pasado 18 años desde su diagnóstico, y está viviendo la vida que el quiere vivir, sin rendirse. Sinceramente, me ha alegrado la tarde tan fría de domingo.

Pero, además, no hace más que reafirmar lo que tanto estamos escuchando estos días: la necesidad de la investigación en el cáncer en general y en el nuestro en particular. No se puede detener la investigación, sin ella no conseguiríamos salir adelante. Creo que lo explica muy bien James Bond en su carta: cuando se encontraba en un estado crítico, el bortezomib( Velcade) le salvó, y cuando recayó, la lenalidomida (Revlimid) lo levantó de nuevo.

No puedo dejar de recordar hoy esa frase que un día me dijo mi médico y que ya he comentado en una de mis anteriores entradas, “Si le ganamos un año a la vida, puede que después haya cambiado totalmente el panorama.” Después de leer la carta de James Bond, tiene todavía más significado.

Con todo mi cariño, mi ánimo y mucha fuerza para mi amiga Sou.

#sobreviviendoMM.

Teresa Regueiro.