La fatiga en el mieloma.

Understanding Fatigue. Guia editada por  International Myeloma Foundation (IMF). Traducción.

¿Qué es la fatiga?

El cáncer o el tratamiento del cáncer produce fatiga que es una sensación angustiosa, persistente, subjetiva, de cansancio o agotamiento que no es proporcional a la actividad realizada e interfiere con el funcionamiento habitual.

En personas sanas, la fatiga se entiende como agotamiento o cansancio que interfiere hasta cierto punto en las actividades diarias. Ocurre generalmente después de un esfuerzo  extenuante o prolongado  de algún tipo y es temporal. El descanso y abstenerse de esa actividad vigorosa puede ayudar a restaurar la energía y hacer que una persona sana se sienta mejor.

La fatiga relacionada con el  cáncer y sus tratamientos, sin embargo, es diferente y más severa que la fatiga normal y tiende a durar más tiempo. El simple descanso  no alivia este tipo de fatiga, que ha sido definida por National  Cancer Network como  una sensación  angustiosa, persistente, subjetiva  de cansancio o agotamiento relacionados con el cáncer o con el  tratamiento de cáncer que no es proporcional a la  actividad realizada  e interfiere con el funcionamiento. La astenia (el término médico para la debilidad o la pérdida de fuerza ) a menudo la  acompaña o es un componente de  la fatiga. Relacionados con ella   también pueden estar la  dificultad de concentración, mareos o cierto desinterés por lo que sucede a tu alrededor.

En pacientes con mieloma, la fatiga y astenia pueden deberse a varios motivos.  Deben informar a su médico si esa fatiga o debilidad  es persistente y no asumir simplemente que es una consecuencia inevitable de su diagnóstico y tratamiento.

¿Qué causa la fatiga en pacientes con mieloma?

                                                                                                                                                                                                     Son muchas las causas: el mieloma en sí mismo, sus tratamientos, otros problemas médicos (conocidos como «comorbilidades») y medicamentos para esos problemas médicos. Puede resultar difícil  diagnosticar la fatiga asociada con el mieloma por varias razones. Sí la fatiga no es debida a la anemia hay pruebas de laboratorio que pueden utilizarse para su diagnóstico. Sí uno está fatigado debe informar de ello, que no pase desapercibido. El equipo de atención médica tendrá que evaluar la situación y tratar de identificar la fuente o fuentes de esa fatiga y  gestionarla. Los pacientes necesitan  discutir abiertamente sus sentimientos de fatiga y debilidad con sus médicos. No creo que esa sensación de cansancio y debilidad no deba mencionarse  en sus citas.

Clasificación del sistema de la fatiga.

                                                                                                                                                                                                 Anote cuando sienta cansado o cuando algo en particular le hace sentir mejor o peor. Apunte como la fatiga está interfiriendo en sus tareas diarias. Todas esas anotaciones  sobre su fatiga y debilidad servirá para que su médico la controle. Su médico necesita conocer su estado para determinar la seriedad de su problema y poder desarrollar estrategias para ayudarle a manejarla.

Basándose en su opinión se tasará su fatiga por una escala de 0 a 10  (con 0 = ninguna fatiga y 10 = la peor la fatiga imaginable) y luego se clasifica con uno de lo siguiente grados:

– Suave (0 a 3).

– Moderado (4 a 6).

– Severo (7 a 10).

Descripciones  importantes de la fatiga. 

                                                                                                                                                                                                          Las puntos con los que  tiene que estar atento e informar de ellos a su médico, (puede haber más pero las más conocidos), son:

– Momento del día en que se siente más fatigado.

– Medicación que está tomando.

– Tensión emocional, ansiedad o depresión.

– Presencia y ubicación de dolor físico.

– Existencia de otras enfermedades.

– Problemas para dormir.

– Cambios en la dieta.

– Cambios en el peso.

– Cambios en la actividad o en la rutina diaria.

– Cambios en la salud.

La fatiga relacionada con el mieloma.

El mieloma, como todos los cánceres, puede causar debilidad y  fatiga,  aparte de la fatiga causada por el tratamiento de la enfermedad. Las tres causas más comunes de la fatiga en pacientes con mieloma son: anemia inducida por el mieloma,  altos niveles de citoquinas, y dolor persistente, que puede conllevar pérdida de peso, disminución del apetito, y fatiga y debilidad. Cuando todos estos elementos se combinan, la fatiga puede llegar a ser grave.

Anemia.

Las células de mieloma interfieren en la producción de sangre en la médula ósea y a menudo lleva a la anemia. El transporte de oxígeno en los glóbulos rojos llega desde los pulmones a los órganos y los tejidos de alrededor del cuerpo y si el cuerpo no recibe suficiente oxígeno, el resultado es el agotamiento, falta de aliento, y la incapacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. La anemia es a menudo es uno de los síntomas  del mieloma.

La anemia es mucho más común en pacientes con mieloma. Al menos el 60% /70% de pacientes con mieloma tienen  anemia al momento del diagnóstico. La mayor parte de pacientes  padece  anemia en algún momento del curso de la enfermedad.

Si su médico sospecha que  tiene anemia,  realizará un examen físico y una analítica. Es aconsejable llevar a un familiar o cuidador con usted a su cita. Él o ella puede ser capaz de añadir algún dato más  a la información proporcionada. Recuerde informar de cualquiera de los siguientes síntomas:

– Dificultad para respirar.

– Falta de energia y motivación.

– Latidos cardiacos rápidos.

– Hinchazón en las piernas (especialmente en los tobillos).

– Vértigo.

– Dolor de cabeza.

– Escalofríos.

– Cambios en el apetito.

– Disminución de la líbido.

Un simple análisis de sangre  determinará su nivel de hemoglobina, que mide el número de glóbulos rojos en el cuerpo. Bajos niveles de hemoglobina indican anemia. La hemoglobina se mide en unidades designadas como gramos de glóbulos rojos por decilitro de sangre (g/dL). Niveles de hemoglobina normal son 14 a 18 g/dL para los hombres y 12 a 16 g/dL para las mujeres. Sí su nivel de hemoglobina es 2 gramos o más por debajo del nivel que sea normal para usted antes de su diagnóstico, se considerará que tiene anemia.

Para los pacientes recién diagnosticados y que tienen anemia, lo primero y  más importante  es tratar el mieloma. Muy a menudo, cuando el tratamiento  ataca con éxito y destruye las células mielomatosas en la médula ósea, donde se forman todas las células de la sangre, la médula ósea vuelve a ser capaz de fabricar un número normal de glóbulos rojos y el nivel de  hemoglobina  se elevará.

Las transfusiones de sangre pueden ser efectivas y  reponer los glóbulos rojos que se han perdido y se recomienda cuando se necesita una corrección inmediata  de la anemia. Aunque las transfusiones son inmediatas y  beneficiosas  para los pacientes, el aumento de los niveles de hemoglobina pueden no ser muy altos  y mantenerse  sólo durante un par de semanas, de modo que  serán necesarias más transfusiones.  Lamentablemente, después de un prolongado período de transfusiones de sangre, es posible que el paciente  se vuelve resistente a las mismas.

Altos niveles de citoquinas.

Algunos pacientes con mieloma tienen niveles altos de citoquinas, que son conocidas por ser un fuente de CRF. Citoquinas como interleucinas, interferón y factor de necrosis tumoral alfa son moléculas que envían señales en el sistema inmunológico. Mientras que las  citoquinas son liberadas por los linfocitos T en respuesta a la infección o inflamación para ayudar a proteger el cuerpo, pueden también estimular el crecimiento de las células cancerosas, dificultar la muerte natural programada de las células cancerosas (apoptosis) y ayudar a las células cancerosas  a extenderse a otras  áreas del cuerpo.

Grandes cantidades de citoquinas pueden ser tóxicas y  conducir a una  fatiga persistente. La  liberación de citoquinas es muy similar a la fatiga. Uno  se siente como  cuando tiene  una enfermedad viral  pero dura mucho más tiempo.

El tratamiento contra el  mieloma  reduce el nivel de citoquinas en el microambiente de la médula ósea medio  donde crece el mieloma.

El dolor.

Muchos pacientes de mieloma padecen dolor  de hueso o  dolor relacionado con la neuropatia periférica (NP), una condición que afecta  los nervios de las manos y los pies. La neuropatia puede ser causada por el  mieloma, con afectación del  nervio, o por  ciertos tratamientos. El dolor crónico severo causa fatiga y alguna veces es  importante utilizar medicamentos para aliviar el dolor- anticonvulsivos, opiáceos y antidepresivos – que también puede causar somnolencia, pérdida de apetito, náuseas, pérdida de peso y dolor de cabeza, todo ello  agregado a la fatiga.

Fatiga relacionada con el tratamiento.

El más común afecto adverso del tratamiento del cáncer es la fatiga.

Según el Instituto Nacional del cáncer (NCI), la fatiga es el efecto colateral  más común  del tratamiento del cáncer. El tratamiento del mieloma hasta hace poco consistía en una  quimioterapia estándar y ahora con  las terapias más nuevas (conocidas como «nuevos agentes»), la fatiga ha sido también un efecto común al tratamiento. La quimioterapia, cirugía, radioterapia y altas dosis terapia con rescate de células madre y la nuevas terapias (que entran en una  nueva categoría de drogas de inmunomoduladores  y los inhibidores del proteasoma) pueden causar fatiga.

Quimioterapia.

La fatiga se puede  experimentar  porque la  terapia  mata tanto a  las células malignas como a las sanas. Las células cancerosas y el cuerpo gasta energia  para reparar las células sanas. Si es demasiado, muchos glóbulos blancos mueren  durante la terapia, pueden contraer una infección contribuyendo más a la fatiga. Si mueren demasiados glóbulos rojos  aparece la  anemia. Los efectos colaterales aparecen en forma de   náuseas y vómitos, insomnio, dolores musculares, y cambios en el estado de ánimo también pueden causar fatiga y debilidad y son muy  comunes cuando los pacientes se someten a altas dosis de quimioterapia (usualmente melfalán) para el  rescate de células madre.

Nuevas terapias.

En el caso del inhibidor del  proteasoma más nuevo Kyprolis® (carfilzomib), la  fatiga es el más común de los efectos secundarios.En un ensayo el 50% de los pacientes  relataron  fatiga, y puede  acumulativa, aumentando su gravedad durante el tiempo de tratamiento.

La fatiga es también un efecto secundario  de Pomalyst ® (pomalidomida), REVLIMID ® (lenalidomida) y Velcade ® (bortezomib), por razones conocidas y desconocidas. Estos fármacos pueden deteriorar la producción de nuevas células sanguíneas, lo que provoca anemia e infección, pero hay otros factores, incluyendo aumento de los niveles de citoquina que pueden causar fatiga. Con estas drogas, la fatiga puede mejorar con el tiempo con la  duración del tratamiento. Los médicos informan  que la  astenia y  la fatiga a menudo mejoran la carga de la enfermedad y disminuye generalmente después de los «primeros dos ciclos de la terapia. En el caso de Velcade,  los pacientes pueden desarrollar neuropatia periférica, y algunos casos son dolorosos que es algo ya  de por si agotador. Hay que  añadir a todo esto el uso de medicamentos para el dolor que también pueden causar fatiga y esto puede ser una preocupación constante.

La talidomida (Thalomid ®) , la  novedosa primera  terapia, no sólo causa neuropatia  y somnolencia,  también puede suprimir la función de la glándula tiroides, causando hipotiroidismo (niveles bajos de secreción de la hormona tiroidea) que retrasa el metabolismo para que el cuerpo no queme calorías de los alimentos lo suficientemente rápido como para proporcionar la energía adecuada.

Esteroides.

Esteroides (dexametasona, prednisona, y metilprednisona), que son parte de cada régimen de tratamiento para el mieloma, pueden causar insomnio,variable estado de ánimo, suprimir la respuesta inmune, y causar debilidad muscular , todos los cuales acaban  en fatiga y debilidad. Los esteroides pueden causar alteraciones serias  y deben controlarse de cerca. Puede suceder que la dosis prescrita inicialmente de dexametasona  para tener el mieloma bajo control y amenaza su calidad de vida o da problemas de salud , debe informar a su médico, que ajustará la dosis o el horario, el cambio de esteroide que está tomando, o dará unas  «vacaciones a los esteroides.»

Radioterapia.

La radioterapia  causa fatiga independientemente de la parte del cuerpo tratada y parece crecer  con el tiempo. Generalmente la fatiga de la radioterapia dura 3-4 semanas después de terminar el tratamiento, pero puede prolongarse hasta 3 meses. Hasta un 80% de pacientes tiene fatiga  durante el tratamiento, y hasta un  30%  en visitas de seguimiento.  La radioterapia además de dañar a las células requiere  también energía extra para reparar el daño celular. La radioterapia en  la zona superior del pecho o en el cuello puede dañar la glándula  tiroides causando hipotiroidismo. Como se mencionó anteriormente, el hipotiroidismo  ralentiza el metabolismo del cuerpo.

@teresaregueiro. Comunidad Española de Pacientes con Mieloma Múltiple.

Guia PDF en inglés understanding fatigue International Myeloma Foundation (IMF).